Załącznik nr 10 - oświadczenie o dochodach w rodzinie

Załącznik nr 10
do Regulaminu rekrutacji dzieci
do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Żninie
wprowadzonego Zarządzeniem nr 3/2016
z dnia 2.03.2016r.
Dyrektora Przedszkola Miejskiego nr 2 w Żninie
……………………………………………
……………………………
(Miejscowość, data)
( imię i nazwisko Rodzica/ Prawnego Opiekuna)
……………………………………………
……………………………………………
( adres zamieszkania)
…………………………………................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam ,że w rodzinie dziecka
.....................................................................................................
/imię i nazwisko dziecka/
a) wysokośc dochodu brutto w rodzinie ,będąca podstawą obliczenia wysokości dochodu na osobę
w rodzinie kandydata wynosi : ....................................................................................zł.
b) liczba osób w rodzinie kandydata wynosi .................................................................
c) wysokość dochodu brutto na osobę w rodzinie kandydata wynosi ............................zł
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej z art 233 § 1 K.K za złożenie fałszywego
oświadczenia.
…………………………………………….
(imię i nazwisko Rodzica/Prawnego Opiekuna)