1 ………………………... Załącznik nr 6 do siwz

………………………...
Załącznik nr 6 do siwz
/pieczęć nagłówkowa Wykonawcy/
OPIS OBIEKTU PRZEZNACZONEGO NA MIEJSCE WYPOCZYNKU
Przystępując do udziału w postępowaniu w trybie przetargu nieograniczonego na organizację letniego wypoczynku
w miejscowości górskiej na terenie RP, dla 930 dzieci i młodzieży z rodzin korzystających z pomocy MOPS w
Katowicach oraz przebywających w rodzinie zastępczej – część nr ...... (dla ……. uczestników), przedkładam opis
obiektu przeznaczonego na miejsce wypoczynku oraz oświadczam, że*:
dysponuję obiektem („placówką wypoczynku”) przeznaczonym na realizację zamówienia,
obiekt („placówka wypoczynku”) przeznaczony na realizację zamówienia zostanie udostępniony przez
podmiot trzeci,
oraz, że:
placówka ta spełnia wymogi określone w rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia
1997r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży
szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz. U. Nr 12, poz. 67 z późn. zmianami).
W przypadku, gdy Wykonawca będzie polegał na zasobach innych podmiotów (placówka wypoczynku,
boiska usytuowane poza placówką wypoczynku, z których będą korzystać uczestnicy kolonii), zobowiązany
jest przedstawić zamawiającemu pisemne zobowiązanie tego podmiotu (oryginał), do oddania do dyspozycji
Wykonawcy tych zasobów, przeznaczonych do realizacji zamówienia, na okres korzystania z nich przy
wykonaniu zamówienia.
* - niewłaściwe skreślić
Wyszczególnienie:
1. nazwa obiektu:
2. adres/lokalizacja obiektu:
województwo, powiat, gmina,
miejscowość, ulica, kod pocztowy (lub
inne określenie lokalizacji):
3. właściciel, zarządca lub użytkownik
obiektu/terenu - imię i nazwisko
(nazwa), adres, telefon, faks, e-mail:
4. umowa (ew. umowa przedwstępna)
TAK/NIE
zawarta z
właścicielem/zarządcą/użytkownikiem
obiektu/terenu w sprawie przeznaczenia
obiektu/terenu na wypoczynek w
zgłoszonym terminie:
5. opis stanu technicznego budynku (w
tym wiek budynku):
6. informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku i personelu:
umowa z gabinetem podstawowej opieki
TAK/NIE
zdrowotnej
wydzielony gabinet lekarski
TAK/NIE
wydzielony gabinet pielęgniarki
TAK/NIE
wydzielona izolatka
TAK/NIE
7. Informacje o kontroli obiektu/terenu
TAK/NIE
przeprowadzonej przez Komendę
Numer: ........
Powiatową (Miejską) Państwowej Straży
Data wydania opinii/protokołu:
Pożarnej: ostatnia opinia (lub protokół z
............................
okresowej kontroli):
(dd/mm/rrr)
w zakresie bezpieczeństwa przeciwpożarowego, wydana właścicielowi,
zarządcy lub użytkownikowi obiektu/terenu przez Komendę Powiatową
(Miejską) Państwowej Straży Pożarnej w .....................
8. typ obiektu:
1
9. informacja o sposobie żywienia uczestników:
czy żywienie będzie odbywać się w
TAK/NIE
miejscu wypoczynku
czy posiłki będą przygotowywane na
TAK/NIE
miejscu
czy posiłki będą dowożone do miejsca
TAK/NIE
wypoczynku
czy będą wydzielone miejsca do
TAK/NIE
wydawania posiłków
10. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych:
zaopatrzone w bieżącą zimną wodę
TAK/NIE
zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę
TAK/NIE
oddzielne pomieszczenia dla chłopców i
TAK/NIE
dziewcząt
liczba umywalek dostępnych dla
TAK/NIE
uczestników na 1 turnusie: nie większa
niż 5 osób na jedną umywalkę
liczba ubikacji dostępnych dla
TAK/NIE
uczestników na 1 turnusie: nie większa
niż 5 osób na jedną ubikację
liczba natrysków dostępnych dla
TAK/NIE
uczestników na 1 turnusie: nie większa
niż 7 osób na jeden natrysk
wszystkie łazienki w pokojach
TAK/NIE
(natrysk+ubikacja+umywalka)
sanitariaty wspólne lub mieszane (część
TAK/NIE
w pokojach np. umywalka, część
wspólna – toalety/natryski)
11. informacja o stanie zakwaterowania:
ogólna liczba miejsc, ilość i rodzaj pokoi
(ilu osobowe) w obiekcie:
opis wyposażenia pokoi (zawierający co
najmniej wyposażenie wskazane w
części I pkt 3 ppkt 2 lit. a SIWZ):
świetlica (jako wyodrębnione
TAK/NIE
pomieszczenie) usytuowana na terenie
ośrodka, wyposażona min. w TV, sprzęt
audio
jadalnia usytuowana na terenie ośrodka,
TAK/NIE
z możliwością równoczesnego
spożywania posiłków przez wszystkich
kolonistów na turnusie (nie dopuszcza
się spożywania posiłków w turach)
12. informacja o terenie oraz okolicy wokół obiektu (placówki wypoczynku):
boiska dostępne dla uczestników kolonii
(określić ich ilość, usytuowanie, tj. czy
znajdują się na terenie placówki czy
poza nim, rodzaj - np. trawiaste,
asfaltowe, żwirowe oraz przeznaczenie np. do siatkówki, koszykówki itp.)
boiska dostępne dla uczestników kolonii
TAK/NIE
usytuowane poza terenem placówki
wypoczynku znajdują się w odległości
nie większej niż 500 m od obiektu
(placówki wypoczynku)
wydzielone miejsce do gier i zabaw na
TAK/NIE
wolnym powietrzu dla uczestników
kolonii (oprócz boisk)
teren wokół ośrodka bezpieczny,
TAK/NIE
ogrodzony w sposób zabezpieczający
wejście do placówki wypoczynku
2
obiekt usytuowany z dala od dróg o
dużym natężeniu ruchu
wykaz obiektów sportowo-rekreacyjnych
lub kulturalnych, znajdujący się w linii
prostej w odległości nie większej niż
1000 m od placówki wypoczynku, z
którego mogą skorzystać uczestnicy
kolonii (np. basen, park wodny, korty
tenisowe, wesołe miasteczko, park
linowy, kino, teatr, muzeum, miejsca
powszechnie uznawane za atrakcje
turystyczne itp.)
TAK/NIE
Załącznik wypełnić z osobna dla każdej placówki wypoczynku przewidzianej do realizacji
zamówienia.
……………………………………
(podpis osoby lub osób uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy)
3