Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

Ğciwy wierzyciela1) realizujący
Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego:
Adres:
ĝē
CzĊĞü I
2)
!"#$ą%$"Ċ!&'"()*+Ğ*"+%,"
ImiĊ
Nazwisko
Numer PESEL3)
Stan cywilny
Miejsce zamieszkania4)
MiejscowoĞü
Ulica
.
Lp.
Obywatelstwo
Telefon
Kod pocztowy
Numer domu
Numer mieszkania
,Ċ!&'"()*+Ğ*"+%,Ĕ,/!+!,!'"0&% $#
ImiĊ i nazwisko osoby uprawnionej
Numer PESEL3)
wyĪszej, do której uczĊszcza
osoba uprawniona
1
2
3
4
5
6
7
1
%,345* )+," 6 * & 0 +,"%" + !4Ĕ%," .7 '&6 $Ī'" (,&$ą !&), 0"!
)+,"%5*6 &4Ī +,"%46 4&5) !4Ĕ%, 3 .7 )4 Ī %"6 &), 0!$ą%# Ğ*"+%,"
, /!+!,! '"0&% $# '! '#"& 0!$ą%# "Ċ ),%,"0 ,%, 0 &("!
"(3()*Ğ%"6 $Ī'" * ,*"ą,4! , &ą "(3()*Ğ%"ą (), 3!#!$ Ğ*"+%,"
("'Ċ#% $8 + %,345* )+," " ,'"%, "Ċ +,"%4 (,&$ą%# (+ ("4ą
("4! ()*#6 +,"%4 (,&$ą%# * ,*"ą,4! 03ĪĔ4"06 &4Ī )+,"% !()*"$ ,*"ą,# & &!30 * 4*%, 0 (%9+,ą% 0 '! ,&*")+, 0 (),,
ą++'"0&5*$$),%,
ą:
1. ................................................................................................................................................
imiĊ i nazwisko
data urodzenia
stopieĔ pokrewieĔstwa
................................................................................................................................................
3)
urząd skarbowy
PESEL
2. ................................................................................................................................................
imiĊ i nazwisko
data urodzenia
stopieĔ pokrewieĔstwa
................................................................................................................................................
3)
PESEL
urząd skarbowy
3. ................................................................................................................................................
imiĊ i nazwisko
data urodzenia
stopieĔ pokrewieĔstwa
................................................................................................................................................
3)
urząd skarbowy
PESEL
4. ................................................................................................................................................
imiĊ i nazwisko
data urodzenia
stopieĔ pokrewieĔstwa
................................................................................................................................................
3)
urząd skarbowy
PESEL
5. ................................................................................................................................................
imiĊ i nazwisko
data urodzenia
stopieĔ pokrewieĔstwa
................................................................................................................................................
3)
urząd skarbowy
PESEL
:
4.2
4.3
*)
+
*)
ączna kwota alimentów Ğ
......... ..... gr.
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres Ğwiadczeniowy lub po tym roku
nastąą**) utrata dochodu***).
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres Ğwiadczeniowy lub po tym roku
**)
****)
nastą
ą
uzyskanie dochodu .
Wpisaü
Ċ ustalenia dochodu rodziny.
Niepotrzebne skreĞliü.
***)
! " ia 7 wrzeĞnia 2007 r. o pomocy osobom
# $# %& !''( + " Ĩ #, - $- /ą6
oznacza utratĊ dochodu spowodowaną:
8 #
$
- utratą
$#$
- utratą$-
-
- utratą #$
$ Ğ #$
$
Ğ #-
Ī # $ - $ -$-
z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierĪawą gospodarstwa
$
8 -
#
$-$
Ğ
-
- utratą Ğ $-
$ #Ĕ
-ących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
****)
!; oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
- zakoĔ#$
8 #
$#$
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowe-
8 # #$
$ Ğ #$
$
Ğ #-
Ī # $ - $ -$-
z wyjątkiem renty przyznanej rolnikowi w związku z przekazaniem lub dzierĪawą gospodarstwa
$
- rozpoczĊ#
$-$
Ğ
-
**)
8 # Ğ $-
$ #Ĕ
-ących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
………………...........................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
CzĊĞü II
Ğ*"+%,"3!Īą%!&'"!()*+Ğ*"+%,Ĕ,/!+!,!'"0&% $#
(oĞ$
$
#
by uprawnionej do alimentów)
OĞ#Īe:
- powyĪsze dane są
8 #
#Ċ z warunkami uprawniającymi do ĞwiadczeĔ=$#-
8 -ch imieniu ubiegam siĊ o Ğwiadczenia
= $#-
- ą #ĪeĔskim ani nie przebywa w pieczy
zastĊpczej lub instytucji zapewniają-
#-
#
#
-$
opiekuĔ
8
- #
Īowym oĞ
# $ $
# Ğ$# # Ĕ
8$#
$Ċgnacyjno-opiekuĔ# $ -
- $ - $ -Īeli instytucje te
zapewniają
#
..................................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
8 -ch imieniu ubiegam siĊ o Ğwiadczenia z funduszu
$#-
$-# $# $ mickim bĊdzie/bĊdą siĊ uczyü w szkole lub
w szkole wyĪ-
- w
przypadku
rezygnacji
z
kontynuacji
nauki
osoby/
-
w której/których imieniu ubiegam siĊ o Ğ = $#-
ązujĊ siĊ
=
#
ü organ przyznający Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego.
…..............................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
.
Ğ*"+%,"3!Īą%!&'"!()*+Ğ*"+%,Ĕ,/!+!,!'"0&% $#
(oĞ
$
$#,
OĞ#Īe:
- powyĪsze dane są
8 #
#Ċ z warunkami uprawniającymi do ĞwiadczeĔ=$#-
- nie pozostajĊ w zwią #ĪeĔskim ani nie przebywam w instytucji zapewniają- # - # #
- $ iekuĔ
8
- #
Īowym
oĞ
# $ $ # Ğ$#
# Ĕ
8$# $Ċgnacyjno-opiekuĔ# $
-
-$-
$-Īeli instytucje te zapewniają
#
.......................................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
OĞ#Īe:
- w kolejnym roku szkolnym lub akademickim bĊdĊ uczyü siĊ w szkole lub w szkole wyĪ-
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązujĊ siĊ =
#
ü organ
przyznający Ğwiadczenia z funduszu alimentacyjnego.
…..............................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
OĞ#Īe:
## -# lkie znane
do prowadzenia postĊ
-
Īnikowi.
mi
informacje
niezbĊdne
…..............................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
OĞ#Īe:
do alimentacji są zobowiązani:
1) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ;
(imiĊ
#-#-
#,
2) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ;
(imiĊ
#-#-
#,
3) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ;
(imiĊ
#-#-
#,
4) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(imiĊ
#-#-
#,
…...............................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
(), (+4! ,0" '"%, %,345* )+," 6 !0",%," !()*"$ * "& &!%$"
,(*"$ą%$ %3+* !&), 0" ' * ("%, ,&Ċ(%,$6 '! ,*)%" (),, Ċ
!()*"ą ,*"ą,4! 03ĪĔ4"# ), " %9 ,0" 0$ą% %9 *(3 * ()*
+ Ğ*"+%,Ĕ , /!+!,! '"0&% $#6 ,*3,%, !, 4" +%9+!6 !%9 '" *"ą,4!
'"0&% $# '! ,0" * 4Ğ%" ,ą+, %9 '"0&5* ), &), 0" '"0&5*
*4)"(")"Ğ*"+%,Ĕ,/!+!,!'"0&% $#6!()*",*"ą,$&
",*3%,"(*"+0"ü& %9,0"%9)#*3Ğ%"* *"), %"'
"("/)0*" )#! *3Ğ%"*# ()*+,ą%# (&Ċ(*" * ()*" Ğ*"+%,Ĕ
,/!+!,! '"0&% $# ,0"%96 4&5) %9 0*(* Ī$60Ī 4!&4*ü (*&"0
"'Ī"() %9Ğ*"+%,Ĕ)+," %96*44*%$"4"%,Ğ%"ą"%9,*)&!
…..............................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
&
ączam nastĊpujące dokumenty:
1) ................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
3) ................................................................................................................................................
4) ................................................................................................................................................
5) ................................................................................................................................................
6) ................................................................................................................................................
!%,"
1. ĝ=$#-
-ą osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na
ącego lub zatwierdzonego przez są -Īeli egzekucja jest
bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy).
2. ĝ = $#-
-ą osobie uprawnionej do ukoĔczenia 18. roku
Ī $
Ċ w szkole lub szkole wyĪ- Ĕczenia 25. roku Ī
albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym s
Ğci – bezterminowo
(art. 9 ust. 1 ustawy).
3. ĝ = $#-
- % ' ! , -Īeli osoba
uprawniona:
, #
- -ą- # $
zastĊpczej;
!, ą#ĪeĔski.
D
!FF G H J
Ī =
Ğwiadczenia grozi kara
pozbawienia wolnoĞci do lat 3.
5. NienaleĪnie pobranym Ğwiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy)
są:
8 ##
$
Ğci powodują $
# Ğ
Ğci lub w czĊĞ
8 $ Ğ
#
ąd przez osobĊ
pobierającą te Ğ
8 - $ Īą# # -Īeli stwierdzono
niewaĪnoĞü decyzji przyznającej Ğwiadczenie albo w wyniku wznowienia postĊpowania uchylono
decyzjĊ przyznającą Ğwiadczenie i odmówiono prawa do Ğ
8 # z kolejnoĞcią okreĞloną !; $ $ Īą $# Ğci
otrzymanych w tym okresie alimentów.
…..............................................................................
%
-ącej siĊ o Ğwiadczenia)
OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞ Ī oĞwiadczenia.
.........................................................................
1)
ącej oĞwiadczenie)
-#$#Ğciwy ze wzglĊdu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce
jej pobytu.
2)
$ $# pochodzącego lub zatwierdzonego przez są -Ī$ - Ċ $-
-
$#K-ej przedstawiciel ustawowy.
3)
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seriĊ # paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü.
4)
Wpisaü miejscowoĞü$Ċ
##
Ċ.