Kwestionariusz do ubezpieczenia ryzyk lotniczych

þÿ�W�y�[�l�i�j� �F�o�r�m�u�l�a�r�z
Kwestionariusz o ubezpieczenie ryzyk lotniczych
þÿ�W�y�d�r�u�k�u�j� �F�o�r�m�u�l�a�r�z
I. Ubezpieczający
1. Wnioskodawca
Właściciel statku powietrznego
Operator statku powietrznego
2. Nazwa/ imię i nazwisko :
3. Adres (ulica, nr domu) :
Kod pocztowy :
Miejscowość :
Numer telefonu/faksu :
Email :
NIP (firma) :
PESEL (osoba prywatna) :
4. Wnioskowany zakres ubezpieczenia
Aero-casco
OC Użytkownika
OC Przewoźnika
OC Fracht
NNW
Bagaż
II. Informacje o statku powietrznym
1. Typ statku powietrznego :
2. Numer rejstracyjny i fabryczny :
3. Kraj rejstracji :
4. Kraj producenta :
5. Rok produkcji :
6. Maksymalna masa startowa :
7. Ilość członków załogi :
8. Ilość miejsc pasażerskich :
9. Rodzaj statku powietrznego :
Samolot jednosilnikowy
śmigłowiec
szybowiec
lotnia
Samolot wielosilnikowy
balon wolny
motoszybowiec
motolotnia
10. Rodzaj napędu statku powietrznego
Tłokowy
Turbinowy
Odrzutowy
Bez napędu
III. Ogólne informacje
1. Zakres użytkowania statku powietrznego
Zakres prywatny (prywatny właściciel lub firma do użytku własnego)
Klub sportów lotniczych (uprawianie sportu w ramach klubu)
Zakres zarobkowy
2. Do jakich celów statek powietrzny będzie używany
Loty turystyczno-rekreacyjne
Holowanie szybowców lub transparentów reklamowych
Loty dyspozycyjne na potrzeby firmy
Komercyjny przewóz cargo
Komercyjny przewóz pasażerów
Loty fotograficzne i pomiarowe
Szkolenie w zakresie akrobacji lotniczej
Loty podróżne i sportowe
Loty szkolne z instruktorem
Loty szkolne bez instruktora
Loty rolnicze w celu dokonania oprysku roślin
Loty sanitarne
þÿ�W�y�[�l�i�j� �F�o�r�m�u�l�a�r�z
3. Gdzie statek powietrzny jest hangarowany lub przetrzymywany :
þÿ�W�y�d�r�u�k�u�j� �F�o�r�m�u�l�a�r�z
4. W przypadku wcześniejszego ubezpieczenia statku powietrznego, prosimy o podanie nazwy firmy :
5. Czy którakolwiek firma odmówiła ubezpieczenia zgłaszanego lub też innego statku powietrznego użytkowanego lub będącego w posiadaniu operatorów wymienionych
w części I niniejszego kwestionariusza? Jeśli tak, to kiedy i z jakich przyczyn ?
6. Jakie wypadki i uszkodzenia odnotowano w ciągu ostatnich 4 lat z udziałem zgłaszanego do ubezpieczenia lub innych statków powietrznych użytkowanych lub będących
w posiadaniu operatotów wymienionych w części I niniejszego kwestionariusza. (Prosimy o podanie przyczyn i wysokości szkody)
IV. Informacje o załodze
Nalot godzinowy
Lp.
Rodzaj i numer
licencji
Nazwisko
Data wydania
licencji
Ogólny
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Czy w przeszłości pilotowane przez w/w pilotów statki powietrzne ulegały wypadkom ? Jeśli tak to z jakich przyczyn ?
V. Wnioskowany szczegółowy zakres ochrony ubezpieczeniowe
1. Okres ubezpieczenia :
od (r-m-d)
do (r-m-d)
2. Zakres terytorialny :
AERO-CASCO - ubezpieczenie od uszkodzeń i zniszczenia statku powietrznego
1. Zakres ochrony aerocasco
Szkody całkowite
Szkody częściowe
Tylko ryzyka naziemne
2. Wartość statku powietrznego zgłoszonego do ubezpieczenia :
Na ubezpieczonym typie
statku powietrznego
þÿ�W�y�[�l�i�j� �F�o�r�m�u�l�a�r�z
OC UŻYTKOWNIKA - odpowiedzialność cywilna użytkownika statku powietrznego :
1. Suma ubezpieczenia dla szkód powstałych w jednym zdarzeniu :
þÿ�W�y�d�r�u�k�u�j� �F�o�r�m�u�l�a�r�z
2. Przewidywana liczba lotów w okresie ubezpieczenia :
OC PRZEWOŹNIKA - odpowiedzialność cywilna przewoźnika lotniczego wobec pasażera i jego bagażu :
1. Ilość ubezpieczonych miejsc pasażerskich :
2. Suma ubezpieczenia na 1 miejsce pasażerskie :
3. Przewidywana liczba lotów w okresie ubezpieczenia :
OC FRACHT - odpowiedzialność cywilna przewoźnika wobec przewożonego towaru :
1. Suma ubezpieczenia na szkody powstałe w jednym zdarzeniu :
2. Przewidywana wysokość wpływów uzyskiwanych z tytułu przewozów towarów w okresie ubezpieczenia :
3. Przewidywana wartość przewożonych ładunków :
NNW - ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków :
Suma ubezpieczenia na wypadek :
śmierci :
trwałego 100% uszczerbku na zdrowiu
(dwukrotnie wyższa niż wypadek na wypadek śmierci)
UBEZPIECZENIE BAGAŻU - ubezpieczenie utraty lub uszkodzenia bagażu w wyniku wypadku lotniczego
1. Suma ubezpieczenia bagażu :
2. Ilość miejsc pasażerskich :
VI. Dodatkowe informacje nie ujęte powyżej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, w zbiorach danych
prowadzonych przez TU Allianz Polska S.A. dla celów ubezpieczeniowych oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach,
w związku z wyrażeniem zgody.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego
Niniejszy wniosek stanowić będzie podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia pomiędzy ubezpieczycielem, a ubezpieczającym, jednakże ubezpieczenie nie jest zawarte
do momentu wystawienia polisy lub pisemnego potwierdzenia przez TU Allianz Polska SA udzielenia pokrycia.