wniosek o przyjęcie do samorządowego przedszkola /oddziału
Transkrypt
wniosek o przyjęcie do samorządowego przedszkola /oddziału
Pieczęć przedszkola/szkoły Data złożenia Wniosku (wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami) DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumntu potwierdzającgo tożsamość Imię* Drugie Imię Nazwisko* Data urodzenia* ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Dziecko korzysta z odroczenia obowiązku szkolnego TAK NIE WYBRANE PRZEDSZKOLE/SZKOŁA* (kolejność przedszkoli/szkół jest istotna w procesie rekrutacji; jeżeli przedszkole/szkoła posiada inną lokalizację ("filię") należy wskazać konkretną lokalizację) Kolejność preferencji Przedszkole/Szkoła 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Imię* Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nazwisko* Drugie Imię Strona 1 ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Imię* Nie udzielił informacji Nazwisko* Drugie Imię ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica* Nr domu*/Nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres e-mail** INFORMACJE DOTYCZĄCE ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO I PRAWA DO KORZYSTANIA Z WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) 1 2 Dziecko w roku szkolnym 2016/2017 będzie realizować obowiązkowe przygotowanie przedszkolne Oznacza to dziecko urodzone w 2010 r. lub dziecko urodzone w latach 2009-2007 korzystające z odroczenia obowiązku szkolnego TAK NIE Dziecko w roku szkolnym 2016/2017 będzie miało prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego - Oznacza to dziecko urodzone w 2011 lub 2012 r. TAK NIE KRYTERIA REKRUTACYJNE (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) Kryteria główne (I etap postępowania rekrutacyjnego) 3 Dziecko z rodziny wielodzietnej[1] TAK NIE 4 Dziecko niepełnosprawne TAK NIE 5 Dziecko jednego rodzica niepełnosprawnego TAK NIE 6 Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych TAK NIE 7 Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo TAK NIE 8 Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego[2] TAK NIE 9 Dziecko objęte pieczą zastępczą TAK NIE Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego) Strona 2 10 Dziecko, którego rodzice mieszkają w Gminie Miejskiej Kraków i w rocznym zeznaniu o wysokości osiągniętego dochodu wskazują miejsce zamieszkania na terytorium Gminy Miejskiej Kraków, osobiście TAK lub za pośrednictwem płatnika NIE 11 Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym TAK NIE 12 Czas pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin dziennie TAK NIE 13 Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka - placówki opieki nad dzieckiem do lat 3 zarejestrowanej w Gminie Miejskiej Kraków[3] TAK NIE 1. .................................... Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego) 1 Rodzeństwo dziecka kontynuującego wychowanie przedszkolne w przedszkolu pierwszego wyboru TAK NIE 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE 3 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 2. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 3. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 4. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 5. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 6. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 7. .................................... Strona 3 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE 8. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 9. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem 10. .................................... 1 2 Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka przedszkolem Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców przedszkolem * oznaczone pola wymagane ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata [1] rodzina wielodzietna - oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci [2] samotne wychowywanie - oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem [3] wykaz żłobków samorządowych:http://www.bip.krakow.pl/zalaczniki/dokumenty/n/129231/karta;wykaz niepublicznych żłobków i klubów dziecięcych: http://www.bip.krakow.pl/zalaczniki/dokumenty/n/153202/karta Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z 2016 r. poz. 35 i 64). 2. Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata poszczególnych kryteriów, oznacza to jednak rezygnację z przywilejów (określonej liczby punktów) jakie daje to kryterium. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2015 r. poz. 2135). Data i podpis matki/opiekunki prawnej Data i podpis ojca/opiekuna prawnego .............................................. ................................................... Strona 4 Strona 5