formularz zgłoszeniowy - Stowarzyszenie Warecki Klub Strzelecki

Stowarzyszenie Warecki Klub Strzelecki
Kwestionariusz Osobowy
1.Imię (imiona) i Nazwisko ....................................................................................... ...............................
2.Imiona rodziców ....................................................................
3.Numer ewidencji(PESEL) ................................................................miejsce urodzenia...............................................
,../Obywatelstwo ..................................................
4.Adres e-mail ..........................................................................
5.Miejsce zamieszkania ...................................................................................................................................................
6.Adres do korespondencji............................................................................................................................................
7.Wykształcenie .........................................................zawód ....................................................
8.Telefon Kontaktowy..................................................................
9 Patent strzelecki nr ...................................... z dn.......................rodzaj / karabin,pistolet,strzelba /
10. Licencja strzelecka nr............................
z dn.......................rodzaj /karabin,pistolet,strzelba/
11.Posiadane pozwolenie na broń ser................ nr.............................................. z dn.....................................
wyd. przez ................................................................... ( określić cel)……………………………
12. Posiadane uprawnienia instruktorskie w sporcie ..........................................................................................
13.Osoba, która należy zawiadomić w razie wypadku:
(imię i nazwisko, telefon)......................................................................................................................
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt l ,2, 3 i 5 są zgodne z dowodem osobistym
seria / numer............................................................................................................................................................
wydanym przez...............................................................................................................................................
albo innym dowodem tożsamości ..............................................................................................................
15 . Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwa przeciwko zdrowiu i mieniu, jak tez inne z winy umyślnej oraz nie
toczą się obecnie wobec mnie żadne postępowania karne.
Czytelny podpis osoby składającej, w przypadku nieletnich czytelny podpis Rodziców (telefon kontaktowy):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Data i Miejsce: ...........................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Decyzja zarządu SWKS o przyjęciu członka zwyczajnego na stałe do klubu SWKS.
Zarząd decyzją nr ………… z dnia ………………………….. postępując zgodnie z zapisem §12 pkt. 3 i §16
pkt. 6 statutu SWKS skrócił/ przedłużył/zakończył okres próbnego stażu członkowskiego, tym samym przyjął/
nie przyjął członka na stałe w poczet członków zwyczajnych SWKS.
Stowarzyszenie Warecki Klub Strzelecki ul. Nowy Zjazd 8, 05-660 Warka; tel. kom.: 607187774; e-mail: [email protected]; http://swks.e-warka.pl