W miesiącu ………………… 2016 r. poniosłem(am) koszty z tytułu

Data ………………….
.................................................
(imię i nazwisko)
.................................................
(adres zamieszkania)
Powiatowy Urząd Pracy
w Stalowej Woli
Rozliczenie
faktycznie poniesionych kosztów przejazdu
A. I. Wypełnia osoba ubiegająca się o zwrot kosztów przejazdu poniesionych z tytułu odbywania stażu, przygotowania
zawodowego w miejscu pracy, przygotowania zawodowego dorosłych, podjęcia zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej, odbywania szkolenia, wykonywania prac społecznie użytecznych, odbywania zajęć z zakresu
poradnictwa zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy
W miesiącu ………………… 2016 r. poniosłem(am) koszty z tytułu przejazdu ……….…………...
…………………………………………………………………………………………………………
w dniach ……………………..………………………………………………………………………..
w kwocie …………..……….. zł i nie uzyskałem(am) / uzyskałem(am) wynagrodzenie lub inny
przychód w wysokości ……..………. zł brutto
Oświadczam, że dojeżdżałem(am) …………………………………. i jest to najtańszy dogodny
(nazwa przewoźnika/ów)
środek komunikacji publicznej na tej trasie.
Oświadczam, że dojeżdżał(a) prywatnym środkiem transportu, który jest …………………………..
(tytuł prawny)
Uzasadnienie…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Znane mi są przepisy Regulaminu dokonywania przez starostę stalowowolskiego zwrotu kosztów przejazdu.
Do rozliczenia dołączam:
Bilety miesięczne, bilety okresowe lub jednorazowe za każdy dzień przejazdu w obie strony.
Kserokopia umowy o pracę (należy dołączyć tylko do pierwszego rozliczenia).
Zaświadczenie o dochodach brutto za miesiąc (należy dołączać do każdego rozliczenia).
Zaświadczenie o obecności w pracy w dniach przejazdu.
Kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu używanego w celu przejazdu.
Kserokopia prawa jazdy wnioskodawcy.
Oświadczenie o konieczności przejazdu samochodem prywatnym.
Inne, ………………………………………………………………………..
…………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)
A. II. Wypełnia PUP
Nr wniosku o zwrot kosztów przejazdu …………………………
Do wypłaty za miesiąc …………………………………, kwota ………………… zł.
Nie przysługuje zwrot za miesiąc ……………………… z powodu …………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Stalowa Wola, dnia …………………
…………………………………
(podpis pracownika)
B. I. Wypełnia osoba ubiegająca się o zwrot kosztów przejazdu poniesionych z tytułu wykonania badań lekarskich lub
psychologicznych, zgłoszenia się do pracodawcy zgłaszającego ofertę pracy
W dniu(ach) …………………………………………………………
wykonywałem(am) badania lekarskie* w …………………………………………………………..
zgłosiłem(am) się do pracodawcy* ………………………………………………………………….
na podstawie skierowania z dnia …………………….…….
i poniosłem(am) z tego tytułu koszty w wysokości ………………. zł.
Oświadczam, że nie uzyskuję / uzyskuję* wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości
…….………… zł brutto.
Oświadczam, że dojeżdżałem(am) …………………………………. i jest to najtańszy dogodny
(nazwa przewoźnika/ów)
środek komunikacji publicznej na tej trasie.
Znane mi są przepisy Regulaminu dokonywania przez starostę stalowowolskiego zwrotu kosztów przejazdu.
Do rozliczenia dołączam:
Bilety jednorazowe za każdy dzień przejazdu w obie strony.
Kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu używanego w celu przejazdu.
Kserokopia prawa jazdy wnioskodawcy.
Inne, ………………………………………………………………………..
…………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)
B. II. Wypełnia PUP
Przyznano zwrot kosztów przejazdu za ………………………………… w kwocie …….……… zł.
Nie przyznano zwrotu kosztów przejazdu z powodu
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Stalowa Wola, dnia …………………
…………………………………
(podpis pracownika)