2) Druk - pomoc.org.pl
Transkrypt
2) Druk - pomoc.org.pl
TOWARZYSTWO INTEGRACJI SPOŁECZNEJ ul. Drzewna 13 65-060 Zielona Góra tel./fax (0-68) 327-18-63 e-mail [email protected] …………………………………… ………………………………..…. imię i nazwisko miejscowość i data …………………………………… adres zamieszkania Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu na szkolenie w ramach projektu Wsparcie na starcie Data szkolenia: ………………………………..... Miejsce szkolenia:…………………………………. Tematyka zajęć: ……………………………………. Z tytułu dojazdu na szkolenie poniosłam/poniosłem następujące koszty: Część A. Wypełnia osoba dojeŜdŜająca publicznymi środkami transportu Z tytułu przejazdu na szkolenie i powrotu najtańszym, dogodnym środkiem transportu, obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej, to jest: …………………………………………… poniosłam/em koszt w wysokości:…………………… nazwa przewoźnika Koszt przejazdu w jedną stronę wynosi …………………... Załączniki: 1. bilety jednorazowe z kaŜdego dnia obecności na szkoleniu* 2. bilety miesięczne * ………………………………………. podpis uczestnika * niepotrzebne skreślić Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego TOWARZYSTWO INTEGRACJI SPOŁECZNEJ ul. Drzewna 13 65-060 Zielona Góra tel./fax (0-68) 327-18-63 e-mail [email protected] Część B. Wypełnia osoba dojeŜdŜająca własnym lub uŜyczonym środkiem transportu Oświadczam, Ŝe z powodu braku moŜliwości korzystania z publicznych środków transportu dojeŜdŜałam/łem na szkolenie własnym / uŜyczonym * samochodem, nr rej. ……………………….... Informuję, Ŝe koszt przejazdu w jedną stronę najtańszym, dogodnym środkiem transportu, obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej, wynosi: ………………………. Załączniki: 1. zaświadczenie o najtańszych kosztach przejazdu wystawione przez firmę świadczącą usługi transportu publicznego lub wydruk z Internetu ze szczegółowym cennikiem 2. oświadczenie właściciela samochodu lub umowa uŜyczenia ……………………………………….. podpis uczestnika * niepotrzebne skreślić Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego