wniosek o odstepstwo dla szamba

Data
Wnioskodawca:
Wójt
Burmistrz
Prezydent Miasta
Lubelski Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny w Lublinie
ul. Pielęgniarek 6, 20 – 708 Lublin
Proszę o wyraŜenie zgody na usytuowanie zbiornika na ścieki ( szamba ) o
pojemności ( podać pojemność ) w odległości ( podać odległość ) od drzwi
zewnętrznych i okien ( podać rodzaj obiektu)
- krótkie uzasadnienie tej lokalizacji
Podpis
Do wniosku proszę dołączyć uwierzytelnioną mapę sytuacyjną z zaznaczoną
lokalizacją rozpatrywanych obiektów (szamba i budynku).