1 Pomoc materialna dla uczniów Burmistrz Leżajska przypomina o

Pomoc materialna dla uczniów
Burmistrz Leżajska przypomina o możliwości ubiegania się o pomoc materialną dla
uczniów o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego.
Stypendium szkolne może być przyznane uczniowi, który znajduje się w trudnej
sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów w rodzinie tj. 456 zł na osobę
miesięcznie. W ramach stypendium uczeń może się ubiegać o całkowite lub
częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych oraz pomoc rzeczową
o charakterze edukacyjnym, jak zakup podręczników czy przyborów szkolnych.
Zasiłek szkolny może się ubiegać uczeń, który "przejściowo" znajduje się w trudnej
sytuacji materialnej spowodowanej zdarzeniem losowym. Zasiłek szkolny, podobnie
jak stypendium szkolne, może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na
pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy
rzeczowej o charakterze edukacyjnym tyle, że tą formę pomocy uczeń może
otrzymać raz lub kilka razy do roku. Wysokość tego zasiłku to pięciokrotność zasiłku
rodzinnego tj. 530 zł.
Równocześnie informujemy, że wypełnione wnioski można składać w terminie do
dnia 15 września 2013 w Zespole Obsługi, ul. M.C. Skłodowskiej 8.
Formularze wniosków o udzielenie stypendium lub zasiłku można pobierać ze strony
internetowej Urzędu Miejskiego w Leżajsku oraz we wszystkich szkołach na terenie
miasta.
1
2
…………………………………..
Leżajsk
.……………………..
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
(data)
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
(STYPENDIUM SZKOLNEGO LUB ZASIŁKU SZKOLNEGO*)
1. Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imiona
Imię ojca
Imię matki
PESEL ucznia
Data i miejsce urodzenia
2. Informacje o szkole
Nazwa szkoły
Typ szkoły
W roku szkolnym: 20…/20… jestem uczniem klasy:
3. Adres zamieszkania
Ulica
Kod pocztowy
Nr
-
Miejscowość
Województwo
Telefon kontaktowy:
4. Uczeń spełnia następujące kryteria
(należy zaznaczyć znakiem „x” spełniane kryteria)
miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której mowa
w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2004 Nr 64, poz. 593, z póżn.
zm.) oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowi załącznik Nr 1.
w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność
lub inna okoliczność o której mowa w art. 90 „d” ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o
podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2004 Nr 281, poz. 2781)
uczeń pochodzi z rodziny niepełnej
uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości należy
złożyć oddzielny załącznik )
5. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy: (pomoc może być udzielona w jednej
lub kilku formach, przy wybranej należy postawić znak „x”
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziałów w zajęciach edukacyjnych , w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą.
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakupu podręczników.
3
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
(w przypadkach o których mowa w art. 90 „d” ust. 4)
Świadczenia finansowego (w przypadkach o których mowa w art. 90 „d” ust.5) Uzasadnienie stanowi
oddzielny załącznik
6. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej potwierdzam prawdziwość danych
zamieszczonych w oświadczeniu stanowiącym załącznik Nr 1 do niniejszego
wniosku.
7. Pożądany sposób realizacji stypendium
□ przelew na rachunek bankowy nr ……………………………………………………………
□ gotówką w kasie
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb
programu pomocy materialnej.
...........................................
miejscowość, data
..........................................................
podpis ucznia pełnoletniego, rodzica lub opiekuna
prawnego ucznia niepełnoletniego
9. Załączniki**: □ Załącznik Nr 1 oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
□ Załącznik Nr …………………………………………………………..
□ Załącznik Nr …………………………………………………………..
**wypełnienie załącznika Nr 1 jest obowiązkowe
Adnotacje urzędowe
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.....................................................
miejscowość, data
................................................
podpis
*niepotrzebne skreślić
4
Załącznik Nr 1 do wniosku o przyznanie pomocy materialnej
Dane dotyczące gospodarstwa domowego
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o
pomocy społecznej)
Do niniejszego oświadczenia należy dołączyć odrębne zaświadczenie (lub inne
dokumenty) o dochodach dla każdej z niżej wymienionych osób, a jeśli rodzina korzysta ze
świadczeń z pomocy społecznej dołączyć zaświadczenie z MOPS w Leżajsku.
Data
Miejsce pracy,
Stopień
Wysokość
Lp. Imię i nazwisko
urodzenia
nauki
pokrewieństwa dochodu w zł.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi .................................. zł.
Słownie (........................................................................................................................zł.)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym, podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
...........................................
miejscowość, data
..........................................................
podpis ucznia pełnoletniego, rodzica lub opiekuna
prawnego ucznia niepełnoletniego
5