POŚ/F-13 Do Burmistrza Miasta Józefowa WNIOSEK

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE
DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE PROWADZENIA SCHRONISKA
DLA BEZDOMNYCH ZWIERZĄT
POŚ/F-13
Józefów, ……………………..
………………………………….............….
(nazwa podmiotu ubiegającego się o wpis)
………………………….............………….
(adres siedziby)
………………………….............………….
………………………….............………….
(nr telefonu, e-mail)
Do Burmistrza Miasta Józefowa
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie prowadzenia schroniska
dla bezdomnych zwierząt na terenie miasta Józefowa
1. Dane dotyczące podmiotu ubiegającego się o wpis:
1) firmę, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) NIP
2. Określenie środków technicznych jaki dysponuje wnioskodawca
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..………….
3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Za wydanie zezwolenia opłata skarbowa w wysokości 616 zł.
Za złożenie pełnomocnictwa opłata skarbowa w wysokości 17 zł.
Opłata skarbowa wnoszona jest w chwili złożenia wniosku gotówką w kasie Urzędu Miasta lub bezgotówkowo (przelew) na
rachunek Urzędu Miasta: 26 8023 0009 2001 0000 0127 0001
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE
DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE PROWADZENIA SCHRONISKA
DLA BEZDOMNYCH ZWIERZĄT
POŚ/F-13
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane
po zakończeniu działalności
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Termin podjęcia świadczenia usługi objętej wnioskiem: ………………………………
6. Zamierzony czas świadczenia usługi: ……………………………………………………
7. Sposób oznakowania pojazdu:……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na
ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne następującej treści: ,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia”,
2. dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do prowadzenia działalności gospodarczej,
3. dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na której ma być prowadzona
działalność (np. akt notarialny, umowa dzierżawy, użyczenia, najmu, użytkowania, wyciąg z księgi
wieczystej),
4. dokument potwierdzający, że schronisko dla bezdomnych zwierząt zlokalizowane jest na terenie
przewidzianym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub warunkach zabudowy na
prowadzenie tego rodzaju działalności,
5. oświadczenie o dysponowaniu obiektami oraz terenem niezbędnym do prawidłowego prowadzenia
działalności,
6. oświadczenie o dysponowaniu sprzętem i urządzeniami niezbędnymi do prawidłowego prowadzenia
działalności,
7. oświadczenie o posiadaniu środków technicznych zapewniających prowadzenie i przechowywanie rejestru
i dokumentacji zawierających informację o zwierzętach,
8. wykaz środków transportu przystosowanych do przewozu zwierząt,
9. decyzja Powiatowego Lekarza Weterynarii stwierdzającą spełnienie wymagań weterynaryjnych
określonych dla środka transportu zwierząt,
10. dokument potwierdzający o możliwości zapewnienia opieki lekarsko weterynaryjnej,
11. dokument potwierdzający prawidłowe zgłoszenie zamiaru prowadzenia schroniska dla zwierząt
Powiatowemu Lekarzowi Weterynarii właściwemu ze względu na miejsce prowadzenia działalności,
12. oświadczenie o dysponowaniu odpowiednio przygotowanym i przeszkolonych personelem w liczbie
zapewniającej stałe świadczenie usług,
13. polisa ubezpieczeniowa od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności,
14. dowód uiszczenia opłaty skarbowej,
15. w przypadku występowania przez pełnomocnika oryginał lub urzędowo poświadczony odpis
pełnomocnictwa
Za wydanie zezwolenia opłata skarbowa w wysokości 616 zł.
Za złożenie pełnomocnictwa opłata skarbowa w wysokości 17 zł.
Opłata skarbowa wnoszona jest w chwili złożenia wniosku gotówką w kasie Urzędu Miasta lub bezgotówkowo (przelew) na
rachunek Urzędu Miasta: 26 8023 0009 2001 0000 0127 0001