ochrony przed bezdomnymi

……….………..., dnia …………………
miejscowość
…………………………………………...
(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o wydanie zezwolenia)
Wójt Gminy Zbuczyn
ul. Jana Pawła II 1
08-106 Zbuczyn
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności
na terenie gminy Zbuczyn w zakresie:
- ochrony przed bezdomnymi zwierzętami *
- prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt *
- prowadzenia grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części *
Proszę o udzielenie zezwolenia, na podstawie art. 7 ust. 1 pkt. 3, 4 ustawy z dnia 13 września
1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn.
zm.), zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:
1. Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Numer identyfikacji podatkowej NIP:
………………………………………………………………………………………………
3.
Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4.
Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej
prowadzenia (nie dłużej niż 10 lat):
………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
I.
Zaświadczenia i oświadczenia:
1.Zaświadczenie / oświadczenie * o braku zaległości podatkowych.
2. Zaświadczenie / oświadczenie * o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie
zdrowotne lub społeczne.
Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej
treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań.
II. Dokumenty związane z prowadzeniem poszczególnej działalności:
1. Dotyczy zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi
zwierzętami:
- aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej potwierdzające, że profil działania przedsiębiorcy odpowiada działalności
zawartej we wniosku o udzielenie zezwolenia,
- umowa lub porozumienie ze schroniskiem na przyjmowanie zwierząt bezdomnych z terenu
gminy Zbuczyn,
- w przypadku prowadzenia schroniska dla bezdomnych zwierząt przez przedsiębiorcę –
kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem obowiązującą decyzję wójta, burmistrza lub
prezydenta miasta zezwalającą na prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt, ze
względu na siedzibę schroniska,
- kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem obowiązującą decyzję lekarza weterynarii
właściwego ze względu na prowadzenie schroniska o nadaniu numeru weterynaryjnego,
- dokument potwierdzający dysponowanie środkiem transportu odpowiednim do przewozu
zwierząt i oznakowanym w sposób umożliwiający identyfikację przedsiębiorcy oraz
zapewniającym bezpieczeństwo i zapobiegającym zranieniu lub cierpieniu transportowanych
zwierząt, dla którego wydano decyzję Powiatowego Lekarza Weterynarii stwierdzającą
spełnienie wymagań weterynaryjnych określonych dla środka transportu zwierząt zgodnie z
ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób
zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2008 r. Nr 213, poz. 1342, z późn. zm.),
- dokument potwierdzający posiadanie specjalistycznego sprzętu do wyłapywania i
obezwładniania bezdomnych zwierząt nie stwarzającego zagrożenia dla ich życia i zdrowia i
nie zadającego im cierpienia,
2. Dotyczy zezwolenia na prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt:
- aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej potwierdzający, że profil działania przedsiębiorcy odpowiada działalności
zawartej we wniosku o udzielenie zezwolenia,
- dokument potwierdzający prawo do władania terenem, na którym ma być prowadzona
działalność (aktualny wyciąg z księgi wieczystej, akt notarialny, umowa dzierżawy,
użyczenia, najmu lub użytkowania itp.),
- dokument potwierdzający, że schronisko dla bezdomnych zwierząt jest zlokalizowane na
terenie przewidzianym w studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania
przestrzennego lub w decyzjach o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu na ten
cel,
- dokument potwierdzający dysponowanie pomieszczeniami dla bezdomnych zwierząt
spełniającymi warunki określone w ustawie z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia
zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2008 r. Nr 213, poz. 1342, z
póżn. zm.),
- umowa o stałej współpracy z lekarzem weterynarii,
- zgłoszenie w formie pisemnej zamiaru prowadzenia schroniska dla zwierząt Powiatowemu
Lekarzowi Weterynarii.
3. Dotyczy
grzebowisk
zezwolenia na prowadzenie działalności w
i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części:
zakresie
prowadzenia
- aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji
gospodarczej potwierdzający, że profil działania przedsiębiorcy odpowiada działalności
zawartej we wniosku o udzielenie zezwolenia,
- dokument potwierdzający prawo do władania terenem, na którym ma być prowadzona
działalność (aktualny wyciąg z księgi wieczystej, akt notarialny, umowa dzierżawy,
użyczenia, najmu lub użytkowania itp.),
- dokument potwierdzający prowadzenie ww. działalności w miejscu ogrodzonym,
- dokument potwierdzający, że spalarnia zwłok zwierzęcych i ich części jest zlokalizowana na
terenie przewidzianym w studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania
przestrzennego lub w decyzjach o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu na ten
cel,
- dokument potwierdzający posiadanie środków niezbędnych do grzebania zwłok zwierzęcych
i ich części,
- dokument potwierdzający posiadanie środków niezbędnych
przechowywania zwłok zwierzęcych i ich części przed zagrzebaniem,
do
dezynfekcji
i
- dokument potwierdzający posiadanie urządzeń i środków technicznych umożliwiających
spalanie zwłok zwierzęcych i ich części.
III. Opłaty skarbowe:
1.
Oryginał dowodu uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 616,00 zł (lub kopię, a
jednocześnie oryginał do wglądu). Za udzielenie zezwolenia pobiera się opłatę skarbową w
wysokości 616,00zł, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie
skarbowej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1282, z późn. zm.).
2.
W przypadku złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub
prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii pobiera się opłatę skarbową w wysokości 17,00 zł,
zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z
2012 r. poz. 1282, z późn. zm.).
…………………………………
…………………………………………..…………………..
miejsce i data złożenia wniosku;
podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do
reprezentowania przedsiębiorcy, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz
pełnionej funkcji
Objaśnienia:
* - niepotrzebne skreślić