Burmistrz Miasta Płońsk ul. Płocka 39 09

URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
SO.K5.F1
Płońsk, 01.01.2014r.
miejscowość
Burmistrz Miasta Płońsk
ul. Płocka 39
09-100 Płońsk
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
przeznaczonych do spożycia:
w miejscu sprzedaży (gastronomia)
+
poza miejscem sprzedaży (handel detaliczny) *
1. Oznaczenie rodzaju zezwoleń
+
do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo,
+
powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu /z wyjątkiem piwa/,
powyżej 18% zawartości alkoholu.*
2. Oznaczenie przedsiębiorcy
P.H.U Jan Kowalski
(imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy)
09-100 Płońsk, ul. Różowa 10
(siedziba i adres przedsiębiorcy)
------(pełnomocnicy – imię i nazwisko, adres zamieszkania)
-------
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej
CEIDG
data
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU
SO.K5.F1
4. Przedmiot działalności gospodarczej
handel detaliczny:
Sklep spożywczo- przemysłowy
(nazwa placówki oraz rodzaj: np. sklep monopolowy, stoisko)
gastronomia:
-----(nazwa lokalu oraz rodzaj : np. pub, kawiarnia, bar, restauracja, klub, mała gastronomia)
5. Adres punktu sprzedaży i jego lokalizacja
Budynek niemieszkalny ul. Czerwona 100, 09-100 Płońsk
(budynek mieszkalny wielorodzinny, budynek niemieszkalny, pawilon, kiosk, inne)
6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
ul. Czerwona 100, 09-100 Płońsk
7. Numer identyfikacji podatkowej - (NIP)
567-000-00-00
Jan Kowalski
Podpis(y)
XXX-XXX-XXX
Numer kontaktowy (za zgodą przedsiębiorcy)
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY:





dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży
napojów alkoholowych,
pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
decyzję właściwego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu
o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności
i żywienia,
w przypadku ustanowienia pełnomocnika- dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz
dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej,
potwierdzenie uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia.
Uwaga:
* właściwe zaznaczyć „X”