Formularz zgłoszenia ZRM - Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze
Transkrypt
Formularz zgłoszenia ZRM - Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze
… Formularz zgłoszenia ZRM … X Regionalnych Mistrzostw w Ratownictwie Medycznym „Jelenia Góra - 2015” 28-30 maja 2015 r. w Jeleniej Górze 1. 2. Data zgłoszenia: Numer zgłoszenia:* 3. Pełna nazwa firmy: 4. NIP: 5. Miejscowość, kod pocztowy: 6. Ulica, numer lokalu: 7. Nr. telefonu: 8. Nr. faksu: 9. e-mail: Imiona i nazwiska członków zespołu: 10. Funkcja w zespole 1. 1. 1. 2. 2. 2. 3. 3. 3. Obserwator (imię i nazwisko): 11. 12. Rozmiar koszulek (S, M, L, XL, XXL) Rozmiar koszulek (S, M, L, XL, XXL) Osoba upoważniona do kontaktu oraz telefon kontaktowy potwierdzam zgodność powyższych danych z rzeczywistością oraz z regulaminem Regionalnych Mistrzostw w Ratownictwie Medycznym „Jelenia Góra - 2015” miejscowość data podpis, pieczęć Uprzejmie prosimy o odesłanie wypełnionego formularza zgłoszeniowego oraz oświadczenia w nieprzekraczalnym terminie do dnia 04 maja 2015 r. faks: 75 7526462 lub skan na e-mail: [email protected] Opłata za uczestnictwo wynosi: uczestnik – członek zespołu - 950,00 PLN obserwator - 1.450,00 PLN Prosimy o dokonywanie wpłat za uczestnictwo oraz przesłanie potwierdzenia dokonania przelewu do dnia 11 maja 2015 r. Niedokonanie wpłaty w terminie równoznaczne jest z rezygnacją udziału w zawodach. Wpłaty należy dokonać na: Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze Bank Millennium S.A. 97 1160 2202 0000 0000 4260 9024 tytuł przelewu: „Mistrzostwa Jelenia Góra - 2015” *wypełnia organizator