Dublin, dnia
Transkrypt
Dublin, dnia
Dublin, dnia ................................ .................................................................. (Imię i nazwisko wnioskodawcy) .................................................................. .................................................................. (Ostatnie miejsce zamieszkania na terenie RP) .................................................................. .................................................................. (Adres zamieszkania w Irlandii) .................................................................. (Nr dokumentu tożsamości) ................................................................. (Nr telefonu) Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w ......................................... WNIOSEK o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego zagranicznego AKTU URODZENIA: Proszę o zarejestrowanie treści załączonego aktu urodzenia : .......................................................................................................................................... Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w ................................................. /miasto i kraj/ Urodzenie zostało zarejestrowane w ............................................................................ /miasto lub urząd/ I. DANE DOTYCZĄCE OSOBY URODZONEJ: 1. IMIĘ .................................................................................... 2. NAZWISKO .................................................................................... 3. PŁEĆ .................................................................................... 4. DATA URODZENIA .................................................................................... 5. MIEJSCE URODZENIA .................................................................................... DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW: OJCIEC 1.Nazwisko: ........................................... ........................................... 2.Imię / imiona: ........................................... ........................................... 3.Nazwisko rodowe: ........................................... ........................................... 4.Data Urodzenia: ........................................... ........................................... 5.Miejsce urodzenia: ........................................... ........................................... 6. Miejsce zamieszkania: ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... II. MATKA 1/2 Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP. Wnioskodawca: osoba, której dotyczy akt, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk oraz osoba, która wykaże interes prawny. UWAGA: DEKLAROWANE DANE, KTÓRE NIE WYSTEPUJĄ W PZREDŁOŻONYM AKCIE URODZENIA, MOGĄ ZOSTAĆ WPISANE DO POLSKICH KSIĄG S.C., JEŻELI ZOSTANĄ POTWIERDZONE PRZEZ DODATKOWE DOKUMENTY UZUPEŁNIAJĄCE. A.PROSZĘ O UZUPEŁNIENIE BRAKUJĄCYCH W ORYGINALNYM AKCIE DANYCH OSOBOWYCH POPRZEZ WPISANIE:...................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... B.PROSZĘ O SPROSTOWANIE AKTU URODZENIAW ZAKRESIE: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... C.PROSZĘ O ZASTOSOWANIE POLSKICH ZNAKÓW DIAKRYTYCZNYCH NA PODSTAWIE AKTÓW URODZENIA. PROSZĘ O ZASTOSOWANIE NASTĘPUJĄCEJ PISOWNI IMION I NAZWISK:....................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... D.ZOSTAŁEM POINFORMOWANY O MOŻLIWOŚCI UZUPEŁNIENIA / SPROSTOWANIA AKTU. REZYGNUJĘ Z POWYŻSZYCH CZYNNOŚCI* ....................................................... /podpis wnioskodawcy/ * w przypadku rezygnacji z czynności uzupełnienia lub prostowania należy skreślić punkty A, B, C i zaznaczyć pkt. D 2/2