oświadczenie poręczyciela/i

Załącznik nr 15 do Uchwały Zarządu PBS Nr 2/2011 z dnia 05.01.2011 r.
Załącznik nr 4 do Instrukcji słuŜbowej udzielania kredytu konsolidacyjnego
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA/I
złoŜone Podkarpackiemu Bankowi Spółdzielczemu w związku z ubieganiem się przez Pana/Panią _______________________
zam. ______________________________ o kredyt w kwocie ________________, na okres __________________
Poręczyciel
Poręczyciel*/*WspółmałŜonek*/Uczestnik
transakcji
Seria ........... nr ........................................................
Seria ........... nr .......................................................
Wystawca: ...............................................................
Wystawca: ...............................................................
...............................................................................
Data wystawienia: ...................................................
...............................................................................
Data wystawienia: ...................................................
Wyszczególnienie
Imię i nazwisko
Miejsce stałego zamieszkania
(adres, kod pocztowy, nr telefonu )
Imiona rodziców
PESEL
NIP
Dokument toŜsamości
Dowód osobisty*/ paszport*/
karta stałego pobytu*
Adres e-mail**
Stan cywilny
wolny*/ Ŝonaty(męŜatka)*
wolny*/ Ŝonaty(męŜatka)*
rozdzielność*/wspólność majątkowa*
rozdzielność*/wspólność majątkowa*
........................................... zł.
............................................... zł.
……………………..
……………………..
.................................
………………………
.................................
………………………
........................................ zł.
......................................... zł.
........................................ zł.
........................................ zł.
Wykształcenie
Miesięczny dochód netto
Ilość osób w gospodarstwie
domowym:
- osoby dorosłe (w tym dzieci
powyŜej 18 roku Ŝycia
- dzieci w wieku od 0 do 18 lat
Wydatki w gospodarstwie
domowym. Oświadczenie
(czynsz, energia, gaz, telefon, inne
stałe opłaty i konsumpcja)
Inne stałe miesięczne wydatki
(zasądzone alimenty, wypłacane
renty, miesięczna rata z tytułu
poŜyczki
w kasie zapomogowo - poŜyczkowej
Nazwa
Wartość
Nazwa
Wartość
Posiadam majątek
(m.in. nieruchomości, pojazdy, lokaty ........................................................................... ......................zł. ......................................................................... ......................zł.
bankowe, itp.) naleŜy podać wartość i ........................................................................... ......................zł.
......................................................................... ......................zł.
rodzaj majątku
Posiadam rachunek ROR
(konto osobiste) w: (podać nazwę
banku i nr r-ku)
........................................................................... ......................zł.
......................................................................... ......................zł.
........................................................................... ......................zł.
......................................................................... ......................zł.
........................................................................... ......................zł.
......................................................................... ......................zł.
.................................... ...................................... ......................zł.
......................................................................... ......................zł.
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Nazwa wierzyciela:
Aktualne moje zadłuŜenie z
tytułu kredytu/poŜyczek wynosi
(Nazwa wierzyciela, aktualna kwota
zadłuŜenia, wysokość miesięcznej
raty kapitałowo-odsetkowej)
Kwota:
ObciąŜ. m-czne:
Nazwa wierzyciela:
Kwota:
ObciąŜ. m-czne:
.............................................. ......................zł. ......................zł.
............................................ ......................zł. .......................zł.
.............................................. ......................zł. ......................zł.
........................................... ......................zł. ........................zł.
.............................................. ......................zł. ......................zł.
......................................... ..........................zł. ......................zł.
Wysokość przyznanych
kredytów w
ROR/Debetów/limitów przy
kartach kredytowych
Suma zaległości w spłacie
zobowiązań (kredyt, poŜyczki, inne
zobowiązania np. z tytułu dostaw
mediów) – podać kwotę i oznaczenie
wierzyciela
Przyznany………………… zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………… zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………… zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………… zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………… zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………… zł, wykorzystany ……………… zł
.................................. zł wobec ……..……………..............…….
................................. zł wobec ……..……………..............…….
.................................. zł wobec ……..……………..............…….
.................................. zł wobec ……..……………..............…….
.................................. zł wobec ……..……………..............…….
.................................. zł wobec ……..……………..............…….
1
Załącznik nr 15 do Uchwały Zarządu PBS Nr 2/2011 z dnia 05.01.2011 r.
Załącznik nr 4 do Instrukcji słuŜbowej udzielania kredytu konsolidacyjnego
Ubiegam się o kredyt/poŜyczkę
w innym Banku lub instytucji
ZadłuŜenie z tytułu
poręczonych zobowiązań
(Nazwa wierzyciela, aktualna kwota
zadłuŜenia, wysokość miesięcznej
raty kapitałowo-odsetkowej)
poręczonego zobowiązania
Informacja o egzekucji sądowej
lub administracyjnej oraz
postępowaniu upadłościowym
Nazwa Banku/instytucji:
Kwota wnioskowana:
Nazwa Banku/instytucji :
......................................... .
Nazwa wierzyciela:
Kwota:
.............................zł.
ObciąŜ. m-czne:
......................................... .
Nazwa wierzyciela:
Kwota:
Kwota wnioskowana:
.............................zł.
ObciąŜ. m-czne:
.............................................. ......................zł. ......................zł.
............................ ......................zł. ......................zł.
.............................................. ......................zł. ......................zł.
............................ ......................zł. ......................zł.
.............................................. ......................zł. ..................... zł
Egzekucja jest/nie jest* prowadzona
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* egzekucji w stosunku
do mojej osoby
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* postępowania
upadłościowego w stosunku do mojej osoby
Ogłoszono*/nigdy nie ogłoszono* mojej upadłości
............................. ......................zł. ..................... zł
Egzekucja jest/nie jest* prowadzona
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* egzekucji w stosunku
do mojej osoby
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* postępowania
upadłościowego w stosunku do mojej osoby
Ogłoszono*/nigdy nie ogłoszono* mojej upadłości
**) wpisać, jeŜeli Poręczyciel wyraŜa zgodę na udostępnienie adresu e – mail, w celu otrzymywania informacji handlowych o ofercie Banku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzam/y własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297
§ 1 KK. Jednocześnie potwierdzam/y swym podpisem odbiór wzoru umowy kredytowej stosowanej przez Bank oraz Regulaminu udzielania kredytu
konsolidacyjnego w PBS.
Niniejszym wyraŜam/y zgodę na włączenie moich/naszych danych osobowych, do zbioru danych przetwarzanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy
z siedzibą w Sanoku, ul. Mickiewicza 7, 38-500 Sanok („Podkarpacki Bank Spółdzielczy”) w związku z udzielonym poręczeniem kredytu,
na warunkach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane są
zbierane dla celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, przekazywane są dobrowolnie, przysługuje mi/nam prawo wglądu do danych
oraz do Ŝądania ich poprawienia w przypadku niezgodności ze stanem faktycznym. Dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie podmiotom
uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub podmiotom przeze mnie/nas upowaŜnionym.
WyraŜam/y takŜe zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez: Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi
Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa („Biuro Informacji Kredytowej S.A.”), Związek Banków Polskich z siedzibą
w Warszawie, ul. L. Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa, („Związek Banków Polskich”), Krajowy Rejestr Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A.
z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław („Krajowy Rejestr Długów”), InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A.
z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4, 00-099 Warszawa („InfoMonitor”), Bank Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Płocka
9/11 B, 01-231 Warszawa, przekazanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy a dotyczących mnie/nas informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową, w tym będących danymi osobowymi, powstałymi lub przekazanymi w związku ze złoŜeniem przeze mnie/nas oświadczenia
skutkującego podjęciem przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy czynności bankowych, a to na warunkach i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji gospodarczych (Dz. U.
z 2010 r. Nr 81, poz. 530), upowaŜniam/y Podkarpacki Bank Spółdzielczy do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów a takŜe
z InfoMonitora, danych gospodarczych w rozumieniu art. 2 cytowanej wyŜej ustawy, o moich/naszych zobowiązaniach, uzyskanych przez Krajowy
Rejestr Długów oraz InfoMonitor. UpowaŜniam/y takŜe do wystąpienia i uzyskania przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy informacji stanowiących
tajemnicę bankową, obejmujących moje/nasze dane osobowe oraz informacje o moich/naszych zobowiązaniach wynikających z czynności bankowych,
w tym dane o wynikającym z nich zadłuŜeniu, uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor od innych banków lub od Biura Informacji
Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upowaŜniam/y Biuro Informacji Kredytowej S.A. i Związek Banków Polskich do udostępnienia Krajowemu Rejestrowi Długów oraz
InfoMonitorowi, z zasobów informacyjnych tych instytucji danych gospodarczych, stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłuŜenia
wobec banków lub instytucji upowaŜnionych do udzielania kredytów, przekraczających 200 zł (dwieście złotych) – w przypadku konsumentów, a 500 zł
(pięćset złotych) – w przypadków osób nie będących konsumentami w rozumieniu ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie informacji gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530), lub o braku danych o takim zadłuŜeniu.
Niniejszym upowaŜniam/y Bank do sprawdzenia wszystkich podanych przeze mnie/nas informacji, zawartych w niniejszym Oświadczeniu
i stanowiących moje/nasze dane osobowe, w tym informacje o moich/naszych dochodach i zobowiązaniach oraz do ujawnienia informacji stanowiących
tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji.
Oświadczam/y, Ŝe wyraŜam/y* / nie wyraŜam/y zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych: Podkarpacki Bank
Spółdzielczy w celu sprzedaŜy produktów Banku i przesyłania mi/nam informacji dotyczących oferty produktowej Banku oraz na uŜywanie
udostępnionego adresu elektronicznego w celu otrzymywania za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej,
informacji handlowych dotyczących produktów i usług bankowych oferowanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy na zasadach określonych
w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r. Nr 144 poz. 1204 ze zm.).
_________________________________________
(data i podpis/y Poręczyciela/i)
OŚWIADCZENIE MAŁśONKA
Ja niŜej podpisany/a _________________________________s/c___________________ leg. się dow.osob.serii________
nr_____________ wydanym przez ______________________________ dnia_____________ PESEL____________________
zam.________________________ ______________ oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na poręczenia przez mojego męŜa/Ŝonę*
kredytu __________________________ w kwocie ______________________ na okres _______________________,
udzielanego Pani/Panu _____________________________. Jednocześnie potwierdzam prawdziwość oświadczeń zawartych w
ww. oświadczeniu oraz wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ww. klauzulami.
___________________________________________
(data i podpis/y WspółmałŜonka/ów)
Stwierdzam, własnoręczność podpisów:
______________________________________
(podpis pracownika Banku)
*) niepotrzebne skreślić
2
Załącznik nr 15 do Uchwały Zarządu PBS Nr 2/2011 z dnia 05.01.2011 r.
Załącznik nr 4 do Instrukcji słuŜbowej udzielania kredytu konsolidacyjnego
Wyliczenie zdolności i wiarygodności kredytowej dla gospodarstw domowych
I. Analiza zdolności kredytowej poręczyciela**
1. średniomiesięczny dochód netto poręczyciela/li/uczestników transakcji z ostatnich 3 miesięcy
2. przeciętne wynagrodzenie netto w gospodarce wg. danych
= ............... zł.
= ............... zł
3. poziom relacji średniomiesięcznego dochodu netto poręczyciela/li/ uczestników transakcji do przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce
(pkt1/pkt2*100)
= ............... %
4. wydatki w gospodarstwie domowym ( IPiSS)
= ............... zł
5. wydatki w gospodarstwie (oświadczenie)
= ............... zł.
6. miesięczne raty kapitałowo –odsetkowe posiadanych kredytów i poŜyczek poręczyciela/li/ uczestników transakcji
= ............... zł.
7. obciąŜenia wynikające ze spłaty innych niŜ kredytowe zobowiązań finansowych poręczyciela/li/ uczestników transakcji
= ................zł.
8. miesięczne raty kapitałowo-odsetkowe z posiadanych kredytów w ROR/limitów
= ............... zł
9. miesięczna rata kapitałowo –odsetkowa z wnioskowanego kredytu (+0,25%)
= ............... zł
10. pozostająca wolna kwota do dyspozycji poręczyciela/li uczestników transakcji
= ................zł
11.łączna kwota obciąŜeń z tytułu zaciągniętych kredytów (w tym z poręczanego kredytu) oraz poręczonych kredytów/limitów w ROR, kart kredytowych oraz
innych stałych obciąŜeń
(pkt 6 +pkt 7+pkt 8+pkt 9)
= ................zł
12. poziom relacji obciąŜeń z tytułu zaciągniętych kredytów (w tym z poręczanego kredytu) oraz poręczonych kredytów/limitów w ROR, kart kredytowych
oraz innych stałych obciąŜeń do dochodów netto poręczyciela/li/uczestników transakcji * (pkt 11/pkt 1*100)
= ................%
* jeŜeli poziom relacji obliczonej w poz. 3 jest wyŜszy niŜ 100% to poziom relacji w poz. 12 nie powinien być wyŜszy niŜ 65% , natomiast w przypadku
gdy poziom relacji poz. 3 jest niŜszy niŜ 100%to poziom relacji w pozycji 12 nie powinien być wyŜszy niŜ 50%
Ocena wiarygodności ;
Imię i nazwisko
________________________________________________
Weryfikacja w zewnętrznych /bankowych bazach ( BIK,/KRD/InfoMonitor)
________________________________________________
Czy posiada zaległość powyŜej 30 dni
_______________________________________________
(TAK/NIE)
Czy klient jest wiarygodny (TAK/NIE)
_______________________________________________
Imię i nazwisko
________________________________________________
Weryfikacja w zewnętrznych /bankowych bazach ( BIK,/KRD/InfoMonitor)
________________________________________________
Czy posiada zaległość powyŜej 30 dni
_______________________________________________
(TAK/NIE)
Czy klient jest wiarygodny (TAK/NIE)
_______________________________________________
Imię i nazwisko
________________________________________________
Weryfikacja w zewnętrznych /bankowych bazach ( BIK,/KRD/InfoMonitor)
________________________________________________
Czy posiada zaległość powyŜej 30 dni
_______________________________________________
(TAK/NIE)
Czy klient jest wiarygodny (TAK/NIE)
_______________________________________________
Imię i nazwisko
________________________________________________
Weryfikacja w zewnętrznych /bankowych bazach ( BIK,/KRD/InfoMonitor)
________________________________________________
Czy posiada zaległość powyŜej 30 dni
_______________________________________________
(TAK/NIE)
Czy klient jest wiarygodny (TAK/NIE)
_______________________________________________
Imię i nazwisko
________________________________________________
Weryfikacja w zewnętrznych /bankowych bazach ( BIK,/KRD/InfoMonitor)
________________________________________________
Czy posiada zaległość powyŜej 30 dni
_______________________________________________
(TAK/NIE)
Czy klient jest wiarygodny (TAK/NIE)
_______________________________________________
3
Załącznik nr 15 do Uchwały Zarządu PBS Nr 2/2011 z dnia 05.01.2011 r.
Załącznik nr 4 do Instrukcji słuŜbowej udzielania kredytu konsolidacyjnego
________________________________________________________________________________________________________________
OPINIA INSPEKTORA KREDYTOWEGO
………..................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(uwagi o dotychczasowej spłacalności lub inne)
Proponuję przyjąć*/ odmówić*/ poręczenia w/w.
.................................... .............................................
( data )
( podpis inspektora kredytowego)
*) niepotrzebne skreślić
**) nie wypełnia się, w przypadku wyliczenia zdolności kredytowej przy uŜyciu kalkulatorów wyliczenia zdolności kredytowej (zał. nr 1b i 1c do Instrukcji.
W przypadku wyliczania zdolności kredytowej przy uŜyciu kalkulatorów, wydruk wyliczenia naleŜy załączyć do niniejszego wniosku.
4