kosztorys ofertowy

……………………………………………
( Pieczęć Wykonawcy)
Załącznik nr 2 do Specyfikacji
Formularz asortymentowo - cenowy
2
1
Lp.
Artykuł , opis
3
J.m.
4
ilość
op.
op.
5
10
3.
4.
5.
6.
7.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17.
18
19
20
21
22
Atropinum Sulfuricum 1 mg/ml 1 op po 10 amp.
Adrenalini 0,1% 1 op. po 10 amp.
Adrenalini 0,1% 300 mikrogramów 0,3 ml
ampułkostrzykawki
Altacet tabl. po 6 tabl.
Altacet ICE
Altacet żel
Alantan zasypka 100 g
APAP tabl. 0,5g po 50 szt
Agua pro iniektione 10ml. op - 100amp.
Agua pro iniektione 5ml. op - 100amp.
Berodual N areosol
Berodual roztwór do nebulizacji 20 ml.
Buscolysin (0.02 g /1ml) op- 10amp.
Aspiryn 0,5 g tabl. op. - 20szt.
Argosulfan krem 2,0% tuba 40 g.
Aviomarin 50 mg tabl
Arcalen maść
Calcium "Polfa" tabl.musujące op. -12 szt.
Calcium "Polfa" 10% amp. 10ml. op. - 10 amp.
Carbo medicinalis tabl.0,3g op.- 20szt
Captopril tabl. 0,0125g op.- 20szt.
Captopril tabl. 0,025g op.- 20szt.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
3
30
70
2
50
3
3
2
2
1
10
20
10
5
10
3
30
15
10
23
24
25
26
27
Captopril tabl. 0,05g op.- 20szt.
Claritine tabl.0,01g op.-10szt.
Claritine syrop 0,01g/1ml. flakon 120ml.
Cyclonamine 0,25g /2 ml. amp. Op. - 5 amp.
Corhydron 100mg /2ml op. 5 fiol. + 5 amp.
op.
op.
op.
op.
op.
5
3
3
2
15
1
2
cena
jedn.netto
j.m.
Wartość
netto
5
6
% VAT
Wartość
podatku
VAT
Wartość
brutto
nazwa
handlowa/
producent*
wielkość
opakowania*
28
29
30
31
Corhydron 25mg /2ml op. 5 fiol. + 5 amp.
Cordarone 150mg/3ml. Op. X 5 amp.
Clemastinum 0,002 g/2 ml op. - 5 amp.2 ml.
Clemastinum tabl.0,001g op. - 30szt.
op.
op.
op.
op.
3
5
3
3
32 Clemastinum syrop 0,5mg/5ml. Flakon 100ml.
33 Diclofenac 50mg. amp. - op. 5 amp.
34 Dermatol 2g proszek
op.
op.
op.
3
3
10
Dertreomycyna 2% maść
Dexaven 0,004g/1ml op. - 10 amp. po 1ml
Dexaven 0,008g/2ml op. - 10 amp. po 2ml
Dexapolcort areosol 55 ml.
Dopamina 4% amp. 40mg/1ml.
Efferalgan czopki (0,3 g) po 10 szt.
Efferalgan czopki (0,15g) po 10 szt.
Ephedrynum 25 mg op. 10 amp
Enarenal tabl. 0,005g op. - 20szt.
Elocam maść 0,1% op.- po 15g
Fenistil żel
Furosemidum amp.0,02g/2ml. op. - 5 amp.
Furosemidum tabl. 0,04g op. - 20szt.
Glucogan Noro 1 mg Hypokit
Glucosum 5% inj. po 250ml.
Glucosum 5% inj. po 500ml.
Glucosum 20% amp.10ml op. po 10 amp.
Glucosum 40% amp.10ml op. po 10 amp.
Hydrocortisonum krem
Hydroxyzinum tabl. 10 mg. - op. x 30 tabl.
Hydroxyzinum 5 amp. 2 ml.
Hydroxyzinum 1,5 mg/ml. op. 150 ml.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
10
10
5
5
3
3
2
2
5
5
5
3
6
10
10
5
2
5
5
5
10
57. Ibuprofen tabl. 0,2g op. - 60 tabl.
58. Ibufen zawiesina 200mg/5ml.
59. Kalium effervescens saszetki
Kalipoz Prolongatum, tabl. o przedłużonym
60. uwalnianiu, 391 mg op. X 30 szt.
61. Ketonal, kaps. twarde, 50 mg op. X 30 tabl.
op.
op.
op.
20
5
3
op.
op.
3
5
op.
op.
op.
op.
5
40
5
2
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51.
52.
53.
54.
55.
56.
62.
63
64
65
Ketonal amp. 0,1g/2ml op. - 10 amp. po 2ml.
Krople miętowe 35 g
Krople nervosol 35 g
Krople walerianowe
66 Krople żołądkowe
Lignocainum hydrochloricum 2% op. - 10 amp. po
67 2ml.
Lignocainum hydrochloricum 2% z noradrenaliną
68 op. - 10 amp. po 2ml.
op.
30
op.
10
op.
100
69 Lignocainum hydrochloricum 2% areosol op. 75 g
op.
3
70 Lignocainum hydrochloricum żel A 2% tuba - 30 g
op.
10
op.
op.
op.
op.
op.
op.
2
5
5
3
3
3
77 Metocard - prolongatum tabl. (0,05g) po 30 tabl.
op.
3
78
79
80
81
81.
Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml. op. - 10 amp.
Nurofen zawiesina 40 mg/1ml.
Nurofen czopki 125 mg op. - 10 szt.
Levonar amp. 0,001g/1ml. op. - 10 amp. po 1ml.
Levonar amp. 0,004g/4ml. op. - 5 amp. po 4ml.
op.
op.
op.
op.
op.
5
5
3
1
1
82.
83.
84
85
Natrium Chloratum 0,9%
Natrium Chloratum 0,9%
Natrium Chloratum 0,9%
Natrium Chloratum 0,9%
po 5ml. op. - 100 amp.
po 10ml.
po 100ml.
po 500 ml.
op.
op.
op.
op.
5
10
20
10
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Natrium Chloratum 10% po 10ml. op. - 100 amp.
Neomecyna aresol 55 ml.
Neospasmina syrop 150 g.
No - spa tabl. 0,04 g op. - 20szt.
No - spa amp. 0,04 g/2ml op. - 5 amp.
Nitrendypina tabl. 0,01g op. x 30 tabl.
Nitromit areosol (0,4 mg/1 dawkę) 180dawek
Oxycort areosl 55 ml.
Oxycort 3% maść po 10g
Paracetamol syrop 0,12g/5 ml op. 150 ml.
Paracetamol czopki 125mg. op. 10 szt..
Paracetamol czopki 250mg. op. 10 szt..
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
3
10
20
60
10
3
15
10
3
30
5
5
71
72
73
74
75
76
Lignocainum hydrochloricum WZF 2% 5 x 20 ml.
Linomag krem
Linomag maść
Metoclopramidum tabl. (0,01g.) po 50 szt.
Metoclopramidum amp. (0,01/2 ml.) po 5 amp.
Metypred 16 mg tabl op. 30 tabl.
98 Paski do glukometru Contour PLUS op. 50 szt.
99 Paski do glukometru Contour TS op. 50 szt.
100 Pyralginum tabl. 0,5g op.-10 szt.
op.
op.
op.
5
5
25
101 Pyralginum amp. 2,5g/5ml. op.-5 amp. Po 5ml.
102 Pyralginum czopki 0,75 g op. - 10 szt.
Papverinum hydrochloricum 0,04g/2ml op. 103 10amp.
104 Phenazolinum amp. 0,1g/2ml. op. - 10 amp.
105 Panthenol aerosol 4,26g/100g op. - 130g
Pulmicort 0,25mg/ml - zawiesina do inhalacji z
106 nebulizatora
Pulmicort 0,125mg/ml - zawiesina do inhalacji z
107 nebulizatora
108 Propranolol tabl.0,01g. op. - 50szt.
109 Płyn wieloelktrolitowy op. - po 500 ml.
op.
op.
10
3
op.
op.
op.
3
5
5
op.
10
op.
op.
op.
10
3
10
op.
op.
15
5
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
5
2
5
3
3
3
5
30
5
10
10
15
5
Natrii chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum
Dihydricum-(8,6mg+0,3mg+0,33mg)ml-płyn do
110 infuzji dożylnej 250 ml
111 Scopolan compositum drażetki op. - 10 szt
112
113
114
115
116
117
118
119
120.
121.
122.
123.
124
Salbutamol amp.0,005g/5ml. op. - 10 amp.po 5ml.
Solu Medrol 40 mg amp.
Spongostan standard op. -2 szt.
Torecan czopki (6,5 mg) po 6 tabl.
Tramal kaps. 0,05g op. - 20szt.
Tramal amp. 0,1g/2ml op. - 5amp. po 2ml.
Spirytus Salicylowy op. - po 100 g
3% Woda utleniona op. - po 100g
3% Woda utleniona op. - po 1000g
Wazelina
Ventolin aerosol - preparat do inhalacji
Zyrtec tabl. 0,01g op. - 20 szt.
Ventolin 1mg/ml (0,1%) płyn do inhalacji
RAZEM
słownie: ……………………………………………………………. zł. brutto
x
Data ……………………………
…………………………………………………………………..
( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)