wniosek o wypłatę Nowa Perspektywa

WNIOSEK O WYPŁATĘ
UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE NOWA PERSPEKTYWA
*L057*
*L057*
NUMER POLISY
nnnnnnn
NAZWISKO UBEZPIECZAJĄCEGO / NAZWA FIRMY
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
IMIĘ UBEZPIECZAJĄCEGO / NAZWA FIRMY
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
NUMER KONTA BANKOWEGO UBEZPIECZAJĄCEGO
nn nnnn nnnn nnnn nnnn nnnn nnnn
TELEFON KONTAKTOWY
nnnnnnnnnn
PROSZĘ O ZAZNACZENIE ODPOWIEDNIEGO RODZAJU WYPŁATY: POLE A (WYPŁATA CZĘŚCIOWA) LUB B (WYPŁATA CAŁKOWITA)
WYPŁATA CZĘŚCIOWA
A n Proszę
o wypłatę częściową na wskazane powyżej konto bankowe.
1
Prosimy o procentowe (kolumna I) lub kwotowe (kolumna II) określenie wartości do wypłaty oraz o wskazanie sposobu
odliczenia jednostek - proporcjonalnie (kolumna III) lub nieproporcjonalnie (kolumna IV)
I2
II2
III3
IV3
RACHUNEK
WARTOŚĆ DO
WYPŁATY
PODSTAWOWY
SŁOWNIE
nnn %
SŁOWNIE
nnnn nnn %
SŁOWNIE
nnnn nnn %
SŁOWNIE
nnnn nnn %
SŁOWNIE
nnnn nnn %
SŁOWNIE
LOKACYJNY / RD1
DEDYKOWANY
nnn %
KWOTA DO WYPŁATY
nnnn nnn %
SŁOWNIE
n nnn nnn,nn
0 0 zł
PROPORCJONALNIE
ZGODNIE
ZE WSZYSTKICH
Z TABELĄ WSKAZAŃ
FUNDUSZY NA
FUNDUSZY
RACHUNKU
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
………………………………………………................…………………..
n nnn nnn,nn
0 0 zł
………………………………………………................…………………..
n nnn nnn,nn
0 0 zł
………………………………………………................…………………..
n nnn nnn,nn
0 0 zł
………………………………………………................…………………..
n nnn nnn,nn
0 0 zł
………………………………………………................…………………..
n nnn nnn,nn
0 0 zł
………………………………………………................…………………..
n nnn nnn,nn
0 0 zł
………………………………………………................…………………..
1/2
TABELA WSKAZAŃ FUNDUSZY DLA RACHUNKU
NAZWA FUNDUSZU
DEDYKOWANEGO
PODSTAWOWEGO
LOKACYJNEGO / RD1
PIENIĘŻNY
GWARANTOWANY
STABILNEGO WZROSTU
ZRÓWNOWAŻONY
EUROZRÓWNOWAŻONY
MIĘDZYNARODOWY
FUNDUSZ AKCJI
DYNAMICZNY
SUMA
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
nnn %
100%
100%
nnnn nnnn nnnn nnnn nnnn
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
nnn % nnn % nnn % nnn % nnn %
100%
100%
100%
100%
100%
WYPŁATA CAŁKOWITA
B n Proszę
o rozwiązanie umowy ubezpieczenia i przekazanie wartości wykupu na wskazane powyżej konto bankowe .
1
n w załączeniu przekazuję kserokopię 1 i 2 strony dowodu osobistego
PODPISY UBEZPIECZAJĄCEGO
/ PIECZĄTKA FIRMY I PODPISY OSOBY UPOWAŻONIONEJ DO JEJ REZPREZENTOWANIA
DATA PODPISANIA
d d nn
m m nnnn
r r r r
nn
PEŁNY PODPIS
– POLE OBOWIĄZKOWE
FORMA SKRÓCONA (PARAFKA)
– POLE OBOWIĄZKOWE
POWÓD WYPŁATY /NIEOBOWIĄZKOWE/
n zakup konkurencyjnego produktu finansowego
n przejście na emeryturę, rentę
n pieniądze na inny cel
n brak satysfakcji z umowy ubezpieczenia
n niezadowalające wyniki funduszy Aviva TUnŻ SA
n polisa nie zabezpiecza moich potrzeb. Jakich?
………..……………………………………………………
WAŻNE
1. Wniosek może dotyczyć tylko jednej polisy.
2. Druk należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, niebieskim lub czarnym długopisem. Każdą literę i znak należy wpisać do
oddzielnego pola.
3. Błędną informację na wniosku należy przekreślić ciągłą linią, wpisując obok poprawną.
4. Wniosek jest nieważny, jeżeli zawiera poprawki niepotwierdzone podpisem Ubezpieczającego.
5. Oryginał wniosku prosimy przesłać do Biura Głównego Towarzystwa: ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa.
1.
2.
3.
Z wypłacanej kwoty zostanie potrącony podatek od zysków kapitałowych.
W przypadku wskazania zarówno procentowego (kolumna I) jak i kwotowego (kolumna II) Towarzystwo dokona wypłaty zgodnie ze wskazaniem procentowym.
W przypadku niewypełnienia kolumn III lub IV albo wypełnienia obydwu, wartość zostanie pobrana proporcjonalnie ze wszystkich funduszy na rachunku.
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000002561 NIP: 526-020-99-75
Wysokość kapitału zakładowego: 82 500 000 zł Wysokość kapitału wpłaconego: 74 287 500 zł
2/2