docDodatkowa deklaracja o ubezpieczonym i jego stanie zdrowia
download 
Reklamacja Transkrypt
Dodatkowa deklaracja o ubezpieczonym i jego stanie zdrowia
*L065* *L065* (pole do użytku Avivy) DODATKOWA DEKLARACJA O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA NUMER POLISY PODWYŻSZENIE SUMY UBEZPIECZENIA*/** WZNOWIENIE OPŁACANIA SKŁADEK AKTUALIZACJA DANYCH nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn * W PRZYPADKU PODWYŻSZENIA SUMY UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU UMOWY DODATKOWEJ POWAŻNE ZACHOROWANIE WYMAGANE JEST PODPISANIE PRZEZ UBEZPIECZONEGO I UBEZPIECZAJĄCEGO ZGODY NA 4 STRONIE DEKLARACJI ** W PRZYPADKU PODWYŻSZENIA, PROSIMY O PODANIE CELU /KREDYT - KWOTA I OKRES KREDYTU; URODZENIE DZIECKA, ZAWARCIE ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO, INNY- OKREŚLENIE CELU/ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... UBEZPIECZAJĄCY /WYPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU, GDY UBEZPIECZAJĄCY NIE JEST UBEZPIECZONYM/ NAZWISKO /NAZWA FIRMY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA NUMER PESEL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn OSOBA UBEZPIECZONA NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA NUMER PESEL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 1. ZAWÓD /NIE DOTYCZY DZIECKA/ WYKONYWANY ZAWÓD NUMER ZAWODU nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PRACE NA WYSOKOŚCIACH TAK n NIE MAKS. WYSOKOŚĆ W M n nnn OBSŁUGA WÓZKA WIDŁOWEGO, MASZYN BUDOWLANYCH, PRZEMYSŁOWYCH, ROLNICZYCH CZYNNOŚCI FIZYCZNE TAK n NIE n TAK n NIE KLASA RYZYKA ZAWODOWEGO NNW n n /DOT. UMOWY DODATKOWEJ „NA WYPADEK”/ Szczegółowy opis zawodu, w tym opis czynności fizycznych, rodzaju obsługiwanych maszyn oraz typu i ładowności pojazdów prowadzonych w ramach pracy zawodowej. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBEZPIECZONEJ I. Wywiad medyczny 1. Wzrost i waga a Wzrost c Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 m-cy? b cm TAK NIE Waga Przyrost: kg kg Utrata: kg Powód przyrostu/ utraty wagi: 2. Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana / Pani W przypadku udzielenie pozytywnej odpowiedzi na którekolwiek z poniższych pytań prosimy o podanie szczegółów oraz prosimy zaznaczyć właściwe: A- choroba aktualnie leczona, B- leczenie choroby zakończone, C- choroba dotychczas nieleczona. nazwa choroby, data rozpoznania, przebieg i stosowane leczenie, TAK NIE data zakończenia leczenia, dane lekarza, pod opieką którego Pan(i) pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą chorobą a b c niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów, sztywność karku, choroby demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu nerwowego, zapalenie centralnego układu nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych? nn zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania (psychozy, nerwice, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, zaburzenia na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju psychicznego, schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne)? nn przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego? A B C ............................................................................................................... ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... 1/4 120029/GR/0212/10000 2. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBEZPIECZONEJ c. d. Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana / Pani d e f chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia? nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność, chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, choroby wątroby, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub zaburzenia czynności jelit? cukrzycę, śpiączkę cukrzycową, zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol, trójglicerydy), choroby tarczycy, choroby przytarczyc, choroby nadnerczy lub choroby przysadki mózgowej? nazwa choroby, data rozpoznania, przebieg i stosowane leczenie, TAK NIE data zakończenia leczenia, dane lekarza, pod opieką którego Pan(i) pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą chorobą A B C ............................................................................................................... nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... g choroby nerek (kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność nerek lub inne), choroby pęcherza lub choroby cewki moczowej? nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... h nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór krwi? nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... i chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe, dnę moczanową, dolegliwości bólowe kręgosłupa lub inne dolegliwości narządów ruchu? nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ............................................................................................................... j choroby skóry? nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... Rozpoznanie: k wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub zaburzenia słuchu? nn ............................................................................................................... Dioptrie: Oko lewe nnn Oko prawe nnn nnn ............................................................................................................... l wady wrodzone lub choroby dziedziczne? nn ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... ł Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/-i jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu serca, duszności, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej przyczynie, o których istnieniu wiedział/-a Pan/-i i w związku z którymi zgłosił/-a się Pan/-i do lekarza w celu wdrożenia diagnostyki i /lub leczenia? ............................................................................................................... nn nnn ............................................................................................................... Czy kiedykolwiek rozpoznano: – u Pani – choroby ginekologiczne (endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne), – u Pana – choroby gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne)? nn 3. Dodatkowe informacje TAK NIE a Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał się Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych (nie dotyczy usunięcia haluksów, zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa, usunięcia migdałków, przepukliny brzusznej, przepukliny pachwinowej, operacji usunięcia wyrostka robaczkowego? m ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... nnn ............................................................................................................... Z jakiego powodu? Kiedy? Jak długo trwał(y) pobyt(y) w szpitalu? ................................. nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... od d d nn m m nnnn r r r r nn do d d nn m m nnnn r r r r nn Kiedy ma się odbyć zabieg/ konsultacja i z jakiego powodu? b Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny lub chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki badań diagnostycznych? nn Jakie badania diagnostyczne? ........................................................................................ ...................................................................................................................................... Okres przyjmowania leków? Z jakiego powodu? Nazwy leków? ..................................... c Czy przyjmował(a) Pan(i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza przez okres dłuższy niż 15 dni? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie badania? ..................................................................... d Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe lub czynnościowe, których wynik wymagał dalszej obserwacji, diagnostyki lub leczenia? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Kiedy zlecone? Z jakiego powodu? Jakie badania? ......................................................... e Czy zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań laboratoryjnych, obrazowych lub czynnościowych, które zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 lat? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Kiedy i gdzie? ................................................................................................................ f Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat odbył(a) Pan(i) badania związane z pracą (okresowe lub wstępne)? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 2/4 Kiedy? Z czym było to związane (AIDS, HIV)? Jaki był wynik badania? ............................ g Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany/-a na konsultacje lekarskie, badania lub leczenie związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... n częściowa n Stopień niepełnosprawności: h Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne, rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana/ Pani niezdolność do pracy lub jakikolwiek stopień niepełnosprawności? Prosimy podkreślić właściwe. lekki Rodzaj niezdolności do pracy : nn n całkowita n umiarkowany znaczny n Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? ........................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? ........................................................................... i Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył/-a Pan/-i chorobę, która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana/-nią z codziennej, życiowej aktywności? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... nn – papierosy okres palenia papierosów j Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy? nn k Czy pije Pan(i) alkohol? nn nnn szt. od nnnn r r r r do r r r r nnnn r r r r nnnn do r r r r nnnn Dziennie – e-papierosy okres korzystania z używki od Ilość wypijanego tygodniowo alkoholu w litrach, przy czym: lampka wina =0,2l; małe piwo= 0,33l; duże piwo= 0,5l; kieliszek wódki= 50ml (tj.0,05l); na przykład 2 małe piwa tygodniowo (0,33l x 2)=0,66l. Jeśli Pan(i) nie pije, proszę wpisać „0” Piwo n,nn Wino n,nn Mocne alkohole n,nn Kiedy? Jak długo? Kiedy zakończono leczenie? .............................................................. l Czy był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/ -i leczenie z powodu nadużywania alkoholu? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Jakie? Kiedy? Jak długo? Kiedy po raz ostatni? Kiedy zakończono leczenie? ................... ł Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające lub substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powodu zażywania którejkolwiek z tych używek? nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... m n o Czy ktoś z grona Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub zmarł na cukrzycę, nowotwór, chorobę niedokrwienną serca (dusznica bolesna, choroba wieńcowa lub zawał serca), kardiomiopatię, wylew, zator mózgu, torbielowatość nerek, zespół Alporta, zaburzenia psychiczne, porfirię, chorobę Parkinsona, chorobę Alzheimera, dystrofię mięśniową, stwardnienie rozsiane, chorobę neuronu ruchowego, pląsawicę Huntingtona, rodzinną polipowatość jelit lub inne choroby dziedziczne? Czy kiedykolwiek Pana/ Pani wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony, odroczony lub zaproponowano Panu/ Pani zawarcie umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach? Czy uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo – w rozumieniu definicji przyjętych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia? Jeśli tak, prosimy dołączyć do wniosku stosowną ankietę. Nazwa choroby. Stopień pokrewieństwa? W jakim wieku rozpoznano chorobę? ...................................................................................................................................... nn ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Nazwa towarzystwa ....................................................................................................... nn Powód: .......................................................................................................................... Odroczony n Odrzucony n Zmienione warunki n Rodzaj: ........................................................................................................................ nn ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Miejsce i cel pobytu:..................................................................................................... p Czy przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami Unii Europejskiej, Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni? nn ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... od m m nnnn r r r r nn do m m nnnn r r r r nn II. Dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub korzystał(a) w okresie ostatnich 36 miesięcy oraz dane Pana/Pani lekarza rodzinnego IMIONA I NAZWISKA LEKARZY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn NAZWY I ADRESY PLACÓWEK MEDYCZNYCH, W KTÓRYCH ODBYWAŁ(A) PAN(I) WIZYTY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 3/4 III. Dodatkowe wyjaśnienia NR PYTANIA SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE I WYJAŚNIENIA ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 3. DEKLARACJE I ZGODY A. Oświadczam, że wszelkie informacje podane powyżej są prawdziwe, zgodne z moją najlepszą wiedzą i są przekazane w dobrej wierze. Jednocześnie wyrażam zgodę na poniższe (dotyczy wyłącznie wniosku o podwyższenie sumy ubezpieczenia w umowie dodatkowej poważne zachorowanie): W dodatkowej umowie ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania, jeśli poważne zachorowanie ubezpieczonego wystąpi w okresie 90 (dziewięćdziesięciu) dni ochrony ubezpieczeniowej licząc od dnia niniejszego podwyższenia sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, to w takim przypadku świadczenie ubezpieczeniowe w razie poważnego zachorowania będzie równe tej sumie ubezpieczenia w wysokości obowiązującej przed niniejszym podwyższeniem. PODPIS OSOBY UBEZPIECZONEJ / PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DATA PODPISANIA nn d d nn m m nnnn r r r r B. Wyrażam zgodę na poniższe (dotyczy wyłącznie wniosku o podwyższenie sumy ubezpieczenia w umowie dodatkowej poważne zachorowanie): W dodatkowej umowie ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania, jeśli poważne zachorowanie ubezpieczonego wystąpi w okresie 90 (dziewięćdziesięciu) dni ochrony ubezpieczeniowej licząc od dnia niniejszego podwyższenia sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, to w takim przypadku świadczenie ubezpieczeniowe w razie poważnego zachorowania będzie równe tej sumie ubezpieczenia w wysokości obowiązującej przed niniejszym podwyższeniem. PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO DATA PODPISANIA nn d d nn m m nnnn r r r r UWAGA Dane i informacje zawarte w treści formularza są uważane za aktualne przez 3 miesiące od daty jego wypełnienia. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Inflancka 4b, 00-189 Warszawa Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000002561 NIP: 526-020-99-75 Wysokość kapitału zakładowego: 82 500 000 zł Wysokość kapitału wpłaconego: 74 287 500 zł 4/4
