wniosek o wypłatę częściową
Transkrypt
wniosek o wypłatę częściową
WNIOSEK O WYPŁATĘ CZĘŚCIOWĄ I ANULOWANIE WCZEŚNIEJSZEJ DYSPOZYCJI ROZWIĄZANIA UMOWY DOTYCZY PRODUKTÓW: UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS LUB UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA NUMER POLISY nnnnnnn IMIĘ UBEZPIECZAJĄCEGO / NAZWA FIRMY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn NAZWISKO UBEZPIECZAJĄCEGO / NAZWA FIRMY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn NUMER RACHUNKU BANKOWEGO UBEZPIECZAJĄCEGO (UBEZPIECZONEGO DLA PERSPEKTYWA 1-2/2001) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn TELEFON KONTAKTOWY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Niniejszym cofam wcześniejszą dyspozycję rozwiązania umowy ubezpieczenia i proszę o częściową wypłatę wartości na wskazane powyżej konto bankowe. WYPŁATA CZĘŚCIOWA WARTOŚCI Z RACHUNKU PODSTAWOWEGO PROSZĘ O WYPŁATĘ CZĘŚCIOWĄ W KWOCIE nnnnnnnnn , nn ZŁ (SŁOWNIE: .......................................................................................................................................................................................................................................................................) Jeżeli wskazana kwota jest zbyt wysoka (jej wypłata doprowadziłaby do spadku wartości polisy poniżej wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo), wypłacona zostanie maksymalna możliwa kwota. Wypłata wartości następuje przez odliczenie z rachunku odpowiedniej liczby jednostek funduszy. Odliczenie następuje zgodnie z wartością jednostki funduszu obowiązującą w dniu następującym po dniu wpłynięcia wniosku do Towarzystwa. Jednostki wszystkich funduszy odlicza się proporcjonalnie do udziału wartości jednostek danego funduszu w wartości rachunku jednostek. Wypłata skutkuje obniżeniem sum ubezpieczenia: – suma ubezpieczenia z tytułu śmierci zostaje obniżona o wypłacaną kwotę, jednak nie więcej niż do wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo – sumy ubezpieczenia z tytułu: Ryzyka Powstania Niezdolności do Pracy, Ryzyka Śmierci lub Kalectwa wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku – o taki sam procent, o jaki obniżona została suma ubezpieczenia z tytułu śmierci. Za wypłatę wartości rachunku potrącana jest opłata operacyjna w wysokości 50 zł. Potrącenie opłaty następuje po dokonaniu wypłaty poprzez odliczenie z rachunku jednostek odpowiedniej liczby jednostek funduszy – zgodnie z wartością jednostki danego funduszu w dniu potrącenia i proporcjonalnie do udziału wartości jednostek tego funduszu w wartości rachunku podstawowego. PODPISY UBEZPIECZAJĄCEGO PODPIS UBEZPIECZONEGO DATA PODPISANIA PEŁNY PODPIS – POLE OBOWIĄZKOWE FORMA SKRÓCONA (PARAFKA) – POLE OBOWIĄZKOWE POLE OBOWIĄZKOWE DLA PERSPEKTYWA 1-2/2001 nn d d nn m m nnnn r r r r UWAGA: Z WYPŁACANEJ KWOTY ZOSTANIE POTRĄCONY PODATEK OD ZYSKÓW KAPITAŁOWYCH. WNIOSEK MOŻE DOTYCZYĆ TYLKO JEDNEJ POLISY. DRUK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, NIEBIESKIM LUB CZARNYM DŁUGOPISEM. KAŻDĄ LITERĘ I ZNAK NALEŻY WPISAĆ DO ODDZIELNEGO POLA. BŁĘDNIE WPISANE DANE WE WNIOSKU NALEŻY PRZEKREŚLIĆ JEDNĄ CIĄGŁĄ LINIĄ, WPISUJĄC OBOK POPRAWNE. DOKONANIE JAKICHKOLWIEK ZMIAN I POPRAWEK MUSI BYĆ, POD RYGOREM NIEWAŻNOŚCI, POŚWIADCZONE PODPISEM UBEZPIECZAJĄCEGO, ZŁOŻONYM OBOK DOKONANEJ POPRAWKI. WNIOSEK W ORYGINALE PROSIMY PRZESŁAĆ DO BIURA GŁÓWNEGO TOWARZYSTWA: UL. PROSTA 70, 00-838 WARSZAWA. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000002561 NIP: 526-020-99-75 Wysokość kapitału zakładowego: 82 500 000 zł Wysokość kapitału wpłaconego: 74 287 500 zł 1/1