WNIOSEK O NA RZECZ PODOPIECZNEGO

………………………….
(data wpływu do PCPR)
program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK „O” - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki
powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )
 Moduł I
 Obszar A - Zadanie nr 1
 Obszar B - Zadanie nr 1
pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i
oprogramowania
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego
 Obszar B - Zadanie nr 2
1.
 Obszar C - Zadanie nr 2
o napędzie elektrycznym
Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) - należy wypełnić wszystkie pola
DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
 rodzic dziecka
 opiekun prawny dziecka/podopiecznego
Imię.....................................................Nazwisko....................................................... Data urodzenia ..............................r.
Dowód osobisty seria ........................ numer ............................... wydany w dniu.........................................................r.
przez............................................................................ ważny do:…………………Płeć:
PESEL

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:

 kobieta
 mężczyzna
Stan cywilny:  wolna/y
samodzielne (osoba samotna)

wspólne

zamężna/żonaty
Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy …………………..…… zł
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
  -    ............…………………
(poczta)
Miejscowość .......................……….………………..…......
Ulica ....................................................…………..............
ADRES ZAMELDOWANIA
  -   ...................
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
(poczta)
Miejscowość ...........................................................
Ulica ........................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat .……………………….... Nr domu ................. nr lokalu ................................
Województwo ..................................……………………....
Powiat .....................................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
 inne miasto
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
 wieś
Województwo ........................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu...................
nr tel. komórkowego:..........................................................
e’mail (o ile dotyczy): ........................................................
Źródło informacji o możliwości
uzyskania dofinansowania w ramach
programu
 - firma handlowa  - media  - Realizator programu  - PFRON  - inne, jakie:
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz http://pcprlubin.bip.gov.pl
STRONA 2
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej „podopiecznym”
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
  
DANE PERSONALNE
Imię...........................................………………………...... Kod pocztowy
...........................
(poczta)
Nazwisko..................................……….……………..........
Miejscowość ................................................................
Data urodzenia ...............…………………………….…….......r.
Ulica ............................................................................
PESEL
Płeć:

Nr domu ........... nr lok. .........
 kobieta  mężczyzna
Powiat ...................................
Województwo ..............................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców  inne miasto  wieś
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODPOIECZNEGO WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  znaczny stopień
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy

częściowa niezdolność do pracy
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:



01 - U upośledzenie
umysłowe




05 - R upośledzenie
narządu ruchu
 lekki stopień

NARZĄD RUCHU
(05-R) , w zakresie:
 III grupa inwalidzka
okresowo do dnia: ..............................................

02 - P choroby psychiczne

06 - E epilepsja

10 - N choroby neurologiczne

03 - L zaburzenia głosu,
mowy i choroby słuchu
07 - S choroby układu
oddechowego
i krążenia
11 - I inne
 DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZAJU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD WZROKU
(04-O)
 II grupa inwalidzka
umiarkowany stopień
 bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA
09 - M choroby układu
moczowo - płciowego

 I grupa inwalidzka


osoba niewidoma
osoba głuchoniewidoma



04 - O choroby narządu
wzroku
08 - T choroby układu
pokarmowego
12 - C całościowe zaburzenia
rozwojowe
Lewe oko:
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):.........
Ostrość wzoru (w korekcji):.........
Zwężenie pola widzenia: ........ stopni Zwężenie pola widzenia: ........ stopni
 obu kończyn górnych 
 jednej kończyny górnej 
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
 innym
Wnioskodawca nie korzysta z wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:



STRONA 3


AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA PODOPIECZNEGO

ŻŁOBEK
GIMNAZJUM
 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA

PRZEDSZKOLE
SZKOŁA PODSTAWOWA
 TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPASABIAJĄCA DO PRACY
 LICEUM
 TECHNIKUM
 SZKOŁA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 STUDIA
 STUDIA DRUGIEGO STOPNIA
 JEDNOLITE STUDIA MAGISTERSKIE  STUDIA PODYPLOMOWE
 INNA, jaka: ………………………………………………………………………………..  nie dotyczy
NAZWA I ADRES PLACÓWKI
Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...........................
Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .....................................................................................
Ś r e d n i a o c e n za o s t a t n i r o k n a u k i ( ś wi a d e c t wo ) : … …… … … . . w s k a l i :
………………………………………………………………
 -
(od 1 do 6)
 -
(innej), jakiej:
Osiągnięcia w nauce i wychowaniu (np. olimpiady, konkursy, wyróżnienia, wolontariat) …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)
 zatrudniona/y na czas określony: od dnia:...................... do dnia: ................................
 zatrudniona/y na czas nieokreślony: od dnia …………...
 niezatrudniona/y: od dnia:..........................  zarejestrowana/y w PUP jako osoba bezrobotna: od dnia ……………..……
 zarejestrowana/y w PUP jako osoba poszukująca/y pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu: od dnia ……………………….…..
 nie dotyczy
Nazwa pracodawcy: ........................................................................................................................................................................
Adres miejsca pracy: ......................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: ………………………………………………………
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
 działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności: ...........................................................................…
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
 n a p o d s t a wi e wp i s u d o e wi d e n c j i d z i a ł a l n o ś c i g o s p o d a r c z e j n r. . . . . . . . . . . . . . , d o k o n a n e g o w u r z ę d z i e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 inna, jaka i na jakiej podstawie:..................................................................................................................
 umowa cywilnoprawna, zawarta na okres nie krótszy niż 6 miesięcy
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON

staż zawodowy
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
 tak
 tak
 nie
 nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ............................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
STRONA 4
Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od daty złożenia wniosku) ze środków
PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR)
Zadanie
w ramach którego
udzielono wsparcia
Przedmiot
dofinansowania
Numer i data zawarcia umowy
Termin rozliczenia
umowy
…………………… ………………
………………………………………
……………………
…………………… ………………
………………………………………
……………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ……………….
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
Wysokość
dofinansowania
(w zł)


tak
nie
Kwota rozliczona
przez organ udzielający
pomocy (w zł)
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … . .
……………………. ………………...
Razem uzyskane dofinansowanie:
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia.
W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie,
informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest
zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
1)
Pytanie/zagadnienie
Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy należy
uzasadnić wybór danego przedmiotu
dofinansowania w odniesieniu do sprzętu
posiadanego) .
Informacje Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest
sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż
jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń
ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność
sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym
orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie
danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie
uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel,
w tym w ramach środków przekazywanych do
samorządu np. w PCPR)?
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są
także inne osoby niepełnosprawne (posiadające
odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
5) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie
podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy
zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie
działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych
albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się
lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego
kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym,
trenerem pracy, psychologiem)?
6) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu
skuter? (dotyczy wyłącznie Wnioskodawców
ubiegających się o wsparcie w ramach Obszaru C
Zadanie nr 1 programu)


- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności

- tak


- nie
- nie
 - tak (1 osoba)  - tak (więcej niż jedna osoba)  - nie



- nie
- nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektryczny typu
skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 20 pkt.

- tak

- nie
7)
Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia
szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana
z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja
rodzinna, trudności finansowe, itp.
Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane,
wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów
(0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje
wskazanych informacji.
STRONA 5

- tak

- nie
................................................................................................................
................................................................................................................
.................................... dnia ..... /....... /20... r.
…...............................
podpis Wnioskodawcy
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię
i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania - Moduł I / O bsz ar B/ Za da ni e n r 2
Zad an i e n r 2 - spec yf i k a c j a
- p roszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin
wnioskowanego szkolenia komputerowego, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach
niniejszego wniosku, nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie
ORIENTACYJNA CENA
brutto (kwota w zł)
Kwota wnioskowana
(w zł)
RAZEM

5. Informacje uzupeł ni ające
POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE:
...................………….............
.............................................................................................................................................................................…....................

NIE POSIADAM/ PODOPIECZNY NIE POSI ADA* SPRZĘTU KOMPUTE ROW EGO
Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy komputerowe: …………………………………………………..
.............................................................................................................................……………………………….......
CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
i OPROGRAMOWANIA:

NI E

TA K w . . . . . . . . . . . . r o k u w r a m a c h
a także w .................... roku w ramach ........................................................... ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. .. .. . .. .. . .. .. .. . ..
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego ……………………………………………………………………………………………………………
nazwa banku ……………………………………………………………………………………………………………………………..
* - należy zaznaczyć właściwe
ST R O N A 6
Oświadczam, że:
1. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał(a) się odrębnym wnioskiem o środki PFRON ten sam cel
wnioskowany w ramach niniejszego wniosku ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora
(na terenie innego samorządu powiatowego)
 tak, ubiegam się
 nie, nie ubiegam się
2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: http://pcprlubin.bip.gov.pl
4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest
spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie
zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie:
 tak
 nie,
7. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu)
na szkolenia w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:
 tak
 nie
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków
finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu/usługodawcy, na podstawie
przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT,
9. przyjmuje do wiadomości, iż z uczestnictwa w programie wyłączeni są wnioskodawcy, którzy:
a) posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu,
b) po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia
27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), w tym również programów zatwierdzonych przez Radę
Nadzorczą PFRON, naruszyli warunki umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte
wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) i nie doprowadzili do usunięcia uchybień do dnia
złożenia wniosku.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku
inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis
musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis
został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
................................. dnia ....../ ....../ 20... r.
…….................................
podpis Wnioskodawcy
ST R O N A 7
6. Załączniki wymagane do wniosku o ra z d odat kow e ( w ie r s z e 1 3 - 1 6 )
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
Dołączono do
wniosk u
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
2.
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, wyliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku).
3.
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.)
przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2
do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność
do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu.
4.
Oś wiadczeni e
nr 3.
5.
Zobowiązanie o informowaniu Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych
zawartych we wniosku (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku).
6.
Oświadczenie pełnomocnika - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu
której występuje pełnomocnik (załącznik nr 5).
7.
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju
niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia /niepełnosprawności osoby
niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim
i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 6a lub w załączniku nr 6b do formularza wniosku).
8.
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku
dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez opiekuna prawnego.
9.
Oferta cenowa
specyfikacja).
W nioskodawcy
dotycząca
dotyczące
wnioskowanego
mi ej sca
przedmiotu
za mi e s zk a n i a -
dofinansowania
załączni k
(szczegółowa
10.
Ksero dowodu osobistego
11.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka.
12.
Zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka/podopiecznego do szkoły bądź kserokopia legitymacji.
13.
Inne załączniki (należy wymienić):
14.
15.
16.
Uzupełniono
Data uzupełnienia
/uwagi