FORMULARZ CENOWY do przetargu na „Sprzedaż produktów

Transkrypt

załącznik do formularza ofertowego
FORMULARZ CENOWY
do przetargu na „Sprzedaż produktów farmaceutycznych”
Dla Domu Pomocy Społecznej w Nowinach
Wielkość dostaw leków w okresach miesięcznych
DOTYCZY JEDNEGO OPAKOWANIA
Odpłatność
Lp.
Nazwa leku,dawka, opakowanie
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
Cena netto Cena brutto wysokości mieszkańca
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
1 0,9 % Nacl Flakon a 500 ml – 1szt
1 szt
2 5% Glucoza Flakon a 500 ml – 1szt
2 szt
3 Abilifty 10 mg tabl.– 28szt
1 op
4 Abilifty 15 mg tabl. – 28szt
1 op
5 Acard 75 mg tabl. – 30szt
10 op
6 ACC 600 tabl. – musujące – 20szt
5 op
7 ACCU – CHECK ACTIV – test diagnostyczny - 50szt
3 op
8 Aclotin 250 mg tabl. – 20 szt
1 op
9 Acidum folicum 15 mg tabl. -30 szt
2 op
10 Agen 10 mg tabl. - 30szt
6 op
11 Agen 5 mg tabl. – 30 szt
8 op
12 Akineton 2 mg tabl. - 50szt
5 op
13 Alax – drażetki – 20szt
1 op
14 Alendrolek 70 mg tabl. - 4szt
22 op
15 Aleric 10 mp tabl. - 30szt
17 op
16 Alermed 10 mg tabl. - 20szt
1 op
17 Allertec 10 mg tabl. - 20szt
10 op
18 Altacet – żel – 1szt 75g
1 op
19 Altacet tabl.– 6szt
1 op
20 Alugastrin – zawiesina 250 ml – 1szt
1 op
21 Alugastrin tabl. – 20szt
1 op
22 Amaryl 1 mg tabl. - 30szt
1 op
1 op
24 Amaryl 3 mg tabl.- 30szt
1 op
1 op
26 Ambrosol – syrop 120 ml – 1szt
3 op
27 Amertil 10 mg tabl. - 20szt
6 op
28 Amitriptillinum 25 mg tabl. - 30szt
5 op
29 Amizepin 200 mg tabl. - 50szt
80 op
30 Amlozek 10 mg tabl. – 30szt
1 op
31 Amlozek 5 mg tabl. – 30szt
1 op
32 Amoksiklav 500 mg tabl. – 14szt
1 op
33 Amoksiklav 850 mg tabl. – 14szt
1 op
34 Amol – płyn 150 ml – 1szt
3 op
35 Amotaks 1g tabl. – 16szt
1 op
36 Amotaks 500 mg tabl. – 16szt
1 op
37 Anafranil SR 75 mg tabl. - 30szt
3 op
38 Andepin 20 mg tabl. - 30szt
1 op
4
5
6
7
8
ŁĄCZNA WARTOŚĆ DOSTAW
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
Strona 1/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
39 Apo – Naproxen 250 mg tabl. – 30szt
2 op
40 Ascofer – drażetki – 50szt
1 op
41 Asmag Forte 24 mg tabl. – 50szt
1 op
42 Aspargin tabl. – 50szt
1 op
43 Atarax 10 mg tabl. – 25szt
1 op
44 Atarax 25 mg tabl. – 25szt
1 op
4
5
6
7
8
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
45 Atrovent N aerozol wziewny 0,02 mg/dawkę (200dawek) - 1szt
5 op
46 Augmentin 625 mg tabl. - 14szt
6 op
47 Augumentin 1000 mg tabl.- 14szt
1 op
48 Aulin 100 mg tabl. - 15szt
2 op
49 Aviomarin 50 mg tabl. – 5szt
1 op
50 Baclofen 10 mg tabl. - 50szt
1 op
51 Baclofen 25 mg tabl. - 50szt
1 op
52 Bactrim 960 mg tabl. – 10szt
3 op
53 Bedicort G maść 15 g – 1szt
2 szt
Berotec N 100 Mg aerozol wziewny
54 0,1 mg/dawkę(200dawek) - 1szt
1 op
55 Betaloc ZOK 25 mg tabl. – 28szt
1 op
56 Biofuroksym 1500 mg fiolka - 1szt
46 szt
57 Biofuroksym 750 mg fiolka - 1szt
32 szt
58 Bioparox – aerozol 20 mg – 1szt
1 op
59 Biseptol 960 960 mg tabl. - 10szt
4 op
60 Bisocard 10 mg tabl. - 30szt
1 op
61 Bisocard 5 mg tabl. - 30szt
1 op
62 Buflox Retard 300 mg tabl. – 20szt
5 op
63 Butapirazol 200 mg tabl. – 15szt
1 op
64 Calcium 500 – proszek musujący – saszetki – 15szt
3 op
65 Calcium Pliva tabl. – musujące – 12szt
1 op
66 Captopril 12,5 mg tabl. - 30szt
2 op
67 Captopril 25 mg tabl. - 30szt
1 op
68 Cardiamid + Coffeini – krople doustne 15 ml – 1szt
6 op
69 Cardiol C – krople doustne 40 g – 1szt
1 op
70 Carvedilol 12,5 mg tabl. - 30szt
1 op
71 Carvedilol 25 mg tabl. – 30szt
1 op
72 Carvedilol 6,25 mg tabl. - 30szt
1 op
73 Cavinton Forte 10 mg tabl. – 30sz
3 op
74 Cavinton Forte 5 mg tabl. – 50szt
5 op
75 Cholamid 500 mg tabl. – 30szt
2 op
76 Cholestil 200 mg tabl. – 50szt
1 op
77 Chlorprotixen 15 mg tabl. - 50szt
8 op
78 Chlorprotixen 50 mg tabl. - 50szt
24 op
79 Clexane inj. Roztwór 100 mg 100 mg/1ml – 2s-amp.
4 op
80 Clexane inj. Roztwór 40 mg 0,4 mg/1ml – 10s-amp.
1 op
4 op
Strona 2/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
4 op
83 Clonazepam 0,5 mg tabl. - 30szt
32 op
84 Clonazepam 2 mg tabl. - 30szt
5 op
85 Clopamid 20 mg tabl. – 20szt
1 op
86 Clopixal Depot inj. Roztwór 200 mg/1ml – 1 amp.
10 op
87 Cocarboxylasum – proszek do inj. Amp. - 5szt
1 op
88 Convulex 300 300 mg kaps. - 100szt
1 op
89 Convulex 600 600 mg kaps. - 100szt
1 op
90 Cyklo 3 Fort – kaps. - 30szt
1 op
91 Debretin 100 mg tabl. – 30 szt
1 op
92 Decaldol inj. Roztwór 50mg/1ml - 5szt
5 op
93 Deflegmin tabl. 30 mg – 20szt
2 op
94 Delatar – maść 20 mg – 50 g – 1szt
1 op
95 Dentosept – płyn 50 ml – 1szt
1 op
96 Depacine Chrono 300 300 mg tabl. - 30szt
3 op
97 Depacine Chrono 500 500 mg tabl. - 30szt
20 op
98 Deprexolet 10 mg tabl. - 30szt
2 op
99 Deprexolet 30mg tabl. - 30szt
1 op
100 Dermazin krem – 1 tuba 50 mg
1 op
101 Detralex tabl. – 30szt
1 op
102 Diaprel MR retard 30 mg tabl. - 60szt
1 op
103 Dicortineff zaw. do oczu i uszu
1 op
104 Digoxin 0,1 mg tabl. – 30 szt
1 op
105 Digoxin 0,25 mg tabl. - 30szt
3 op
106 Diovan 160 mg tabl. - 14szt
5 op
107 Diovan 160 mg tabl. - 28szt
1 op
108 Diphergan 10 mg draż. - 20szt
4 op
109 Diphergan 25 mg draż. - 20szt
8 op
110 Doxepin 10 mg kaps. - 30szt
1 op
111 Doxepin 25 mg kaps. - 30szt
3 op
112 Doxium 500 kaps. - 30szt
1 op
113 Driptane 5 mg tabl. - 60szt
1 op
114 Duomox 1000 mg tabl. - 20szt
1 op
1 op
2 op
117 Effortil – krople doustne 15 ml – 1szt
1 op
118 Effox 20 mg tabl. - 50szt
1 op
119 Effox long 50 mg tabl. – 30szt
14 op
120 Elenium 10 mg tabl. – 20szt
5 op
8 op
1 op
123 Enarenal 10 mg tabl. - 60szt
4 op
124 Enarenal 20 mg tabl. - 60szt
2 op
4
5
6
7
8
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
Strona 3/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
125 Enarenal 5 mg tabl. – 60szt
5 op
126 Encorton 10 mg tabl. - 20szt
1 op
1 op
1 op
129 Espumisan 40 mg kaps. - 100szt
1 op
130 Estazolam 2 mg tabl. – 20szt
1 op
131 Euphilina long 300 mg kaps. tabl. - 30szt
1 op
132 Euthyrox N 100 0,1 mg tabl. - 50szt
1 op
1 op
134 Euthyrox N 50 0,05 mg tabl. – 50szt
1 op
1 op
136 Fastum – żel 50 g – 1szt
3 op
137 Fenactil 25 mg - 20szt
8 op
138 Finlepsin 200 mg retard tabl. - 50szt
10 op
139 Finlepsin 400 mg retard tabl. - 50szt
8 op
140 Flavamed – syrop 100ml – 1szt
3 op
141 Flavamed tabl. 30 mg – 30szt
4 op
142 Flegamina – syrop 200 ml – 1szt
3 op
143 Flegamina 8 mg tabl. – 20szt
1 op
144 Formetic 500 tabl. – 30szt
5 op
145 Formetic 850 tabl. – 30szt
10 op
146 Furaginum 50 mg tabl. - 30szt
6 op
147 Furosemid 40 mg tabl. - 30szt
13 op
148 Gastrolit proszek do roztworu doustnego – saszetki - 15szt
4 op
149 Gensulin M30(30/70) inj. 400 j.m/10ml fiolka – 1 a 10ml
1 op
150 Glibetic 1 mg tabl. - 30szt
3 op
5 op
152 Glibetic 3 mg tabl. – 30szt
2 op
1 op
154 Glucagen 1 mg – proszek do inj. - fiolka – 1szt
1 op
155 Engerix B 20 ml/ml – fiolka – 1szt
1 op
156 Gopten 2.0 2 mg kaps. - 28szt
1 op
157 Guajazyl – syrop 200g – 1szt
3 op
158 Halidor 100 mg tabl. – 60szt
5 op
159 Haloperidol – krople doustne 2 mg/ml – 1 butelka 10ml
80 szt
160 Haloperidol 1 mg tabl. - 40szt
10 op
161 Haloperidol 5 mg tabl. - 30szt
1 op
162 Humulin M3 PEN inj. Zawiesina 300/m/3ml – 5 wstrzykiwany
1 op
163 Humulin N PEN inj. Zawiesina 300/m/3ml – 5 wstrzykiwany
1 op
164 Heparyna – krem 20g – 1szt
3 op
165 Hydrochlorotiazidum 25 mg tabl. – 30szt
1 op
166 Hydroxyzyna – syrop – 250 ml 1szt
16 szt
167 Hydroxyzyna 10 mg tabl. – 30szt
1 op
4
5
6
7
8
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
Strona 4/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
168 Hydroxyzyna 25 mg tabl. – 30szt
5 op
169 Hypnogen 10 mg tabl. – 20szt
5 op
170 Ibuprofen 200 mg tabl. – 10szt
1 op
171 Indix SR 1.5 mg tabl. - 30szt
13 op
Injectio Natrii Culorati izotonica inj. Roztwór 9mg/1szt
172 amp.100 amp. a 10 ml
1 op
173 Iporel 0,075 mg tabl. - 50szt
1 op
174 Iruxol Mono – maść – 1 tuba 20g
1 op
175 Jucolon 250 mg tabl. – 100 szt
1 op
176 Kaldyum kaps. - 50szt
1 op
177 Kalipoz Prolongatum 750 mg tabl. - 60szt
13 op
178 Keflex 500 mg – kaps. - 12szt
1 op
179 Keppra 1000 mg tabl. – 50szt
1 op
180 Keppra 500 mg tabl. - 50szt
1 op
181 Ketonal Forte 100 mg tabl. – 30szt
8 op
182 Ketonal inj. Roztwór 100mg/2ml amp. - 10szt
3 op
183 Ketrel 25 mg tabl. – 30szt
2 op
184 Klacid UNO 500 mg tabl. – 5szt
1 op
185 Klozapol 100 mg tabl. – 50szt
19 op
186 Klozapol 25 mg tabl. – 50szt
14 op
187 Kornam 2 mg tabl. – 30szt
1 op
188 Lacipil 4 mg tabl. – 28szt
6 op
189 Lanso LEK 30mg kaps. - 14szt
2 op
190 Lerivon 30 mg tabl. – 30szt
2 op
191 Lerivon 60 mg tabl. – 30szt
3 op
192 Letrox 100 mg tabl. – 50szt
1 op
1 op
1 op
195 Linomag – krem 30g – 1szt
1 op
196 Linomag – płyn 70g – 1szt
3 op
197 Lioton 1000 żel 50g – 1szt
5 op
198 Lisinoratio 10 mg tabl. – 30szt
6 op
3 op
8 op
201 Lithium carbonicum 250 mg tabl. – 60szt
10 op
202 Liv 52 tabl. – 50szt
1 op
203 Loperamid 2 mg tabl. – 30szt
8 op
204 Loperamid 2 mg tabl. – 30szt
8 op
205 Lorafen 2,5 mg tabl. – 25szt
1 op
206 Lorinden A – maść 15g – 1szt
1 szt
207 Lorinden N – krem 15g – 1szt
1 szt
208 Lucetam 1200 tabl. – 60szt
3 op
209 Lucetam 800 tabl. – 30szt
3 op
210 Luminalum 100 mg tabl. – 10szt
3 op
4
5
6
7
8
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
Strona 5/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
211 Luxeta 100 mg tabl. – 28szt
1 op
212 Luxeta 50 mg tabl. – 28szt
1 op
213 Madopar 125 mg kaps. - 100szt
1 op
214 Madopar 200 + 50 mg kaps. - 100szt
3 op
215 Madopar 250 mg kaps. - 100szt
1 op
216 Madopar 62,5 mg kaps. - 100szt
3 op
217 Madopar HBS kaps. - 100szt
2 op
218 Memotropil 1200 tabl. – 20szt
2 op
219 Memotropil 800 tabl. – 20szt
1 op
220 Mepharis 1 mg tabl. – 20szt
6 op
2 op
3 op
2 op
224 Metadyzyna 20 mg tabl. – 60szt
1 op
225 Metformax 500 mg tabl. – 30szt
2 op
226 Metizol 5 mg tabl. – 50szt
1 op
227 Metocard 50 mg tabl. – 30szt
1 op
228 Metoclopramid 10 mg tabl. – 50szt
3 op
229 Mianserin 10 mg tabl. – 30szt
5 op
230 Milocardin – krople doustne 15g – 1szt
1 op
231 Molsidomina 2 mg tabl. – 30szt
3 op
1 op
1 op
234 Mononit 20 mg tabl. – 30szt
1 op
235 Mononit 10 mg tabl. – 60szt
1 op
236 Mucosolvan – syrop 100 ml – 1szt
3 op
237 Mucosolvan tabl. 30 mg – 20szt
3 op
238 Naklofen – roztwór do inj. amp. - 5szt
1 op
239 Naproxen 250 mg tabl. – 50szt
1 op
240 Naproxen 500 mg tabl. – 50szt
1 op
241 Naproxen żel 100 mg – 55g – 1szt
1 op
242 Neomycyna – aerozol 30 ml – 1szt
3 op
243 Nootropil 1200 tabl. – 30szt
1 op
244 Nootropil 800 tabl. – 30szt
1 op
245 Nervosol – płyn 35 g – 1szt
1 op
246 Neurotop retard 300 tabl. – 50szt
3 op
247 Neurotop retard 600 tabl. – 50szt
1 op
248 Nifuroksazyd 100 mg tabl. – 24szt
5 op
249 Nilorgin 30 mg tabl. – 30szt
1 op
250 Nimesil 100 mg granulat do zawiesiny doustnej – 30szt
5 op
251 Nitrendypina 10 mg tabl. – 30szt
4 op
252 Nitromint – aerozol do jamy ustnej (200 dawek)-1poj.11g
2 op
253 No – spa forte 80 mg tabl. – 20szt
22 op
4
5
6
7
8
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
Strona 6/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
254 No – spa inj. 40/2 mg amp. - 5szt
1 op
255 Nolicin 400 mg tabl. – 20szt
1 op
256 Novate – krem 0,5 mg/g tuba – 1szt - 30g
1 op
257 Novate – maść 0,5 mg/g tuba – 1szt - 30g
1 op
258 Nurofen Antigrip tabl. – 12szt
3 op
259 Nurofen forte tabl. – 12szt
5 op
260 Olanzin 10 mg tabl. – 28szt
1 op
261 Olzapin 10 mg tabl. – 28szt
8 op
262 Ortanol 20 mg kaps. - 28szt
12 op
263 Oxazepam 10 mg tabl. – 20szt
1 op
264 Oxycort aerozol 30 ml – 1szt
1 op
265 Paracetamol 0,5 tabl. – 20szt
1 op
266 Pentaerythriol compositum tabl. – 20szt
3 op
267 Pentaerythriol forte 100 mg tabl. – 30szt
1 op
268 Pentohexal retard 600 tabl. – 30szt
5 op
269 Peritol – syrop 100 ml – 1szt
1 op
270 Pernazinum 100 mg tabl. – 30szt
32 op
271 Pernazinum 25 mg tabl. – 20szt
48 op
272 Polcrom – krople do oczu 5 ml – 1szt
3 op
273 Polfilin 100 mg tabl. – 20szt
1 op
274 Polfilin 400 mg tabl. – 20szt
6 op
275 Polocard 75 mg tabl. – 50szt
3 op
276 Polopiryna S tabl. – 20sz
8 op
277 Polprazol 20 mg kaps. - 28szt
1 op
278 Polpril 10 mg kaps. - 28szt
8 op
279 Polpril 5 mg kaps. - 28szt
10 op
280 Poltram 50 mg kaps - 20szt
1 op
281 Promazin 100 mg tabl. – 60szt
1 op
1 op
1 op
284 Pramolan 50 mg tabl. – 20szt
2 op
285 Propranolol 10 mg tabl. – 50szt
3 op
286 Proscillaridin tabl. – 30szt
1 op
287 Pyralginum tabl. – 10szt
1 op
288 Pyralginum tabl. – 6szt
3 op
289 Ranitin 150 mg tabl. – 60szt
1 op
290 Ranigast 150 mg tabl. – 60szt
4 op
291 Raphacholin forte 25 mg tabl. – 30szt
3 op
292 Rawel SR 1,5 mg tabl. – 30szt
6 op
293 Reasec tabl. – 20szt
1 op
294 Relanium 10 mg amp. a 2 ml - 5szt
6 op
295 Relanium 5 mg tabl. – 20szt
22 op
296 Rispolept 1 mg tabl. – 20szt
1 op
4
5
6
7
8
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
Strona 7/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
1 op
3 op
1 op
300 Rispolept Consta 37,5 mg inj. zestaw – 1szt
11 szt
301 Rispolux 1 mg tabl. – 20szt
1 op
1 op
1 op
1 op
305 Risset 1 mg tabl. – 20szt
3 op
2 op
1 op
1 op
309 Rowachol kaps. - 30szt
1 op
310 Rutinoscorbin tabl. – 30szt
3 op
311 Ryspolit 1 mg tabl. – 20szt
1 op
1 op
1 op
1 op
315 Salipax 20 mg kaps – 30szt
1 op
316 Scopolan 10 mg tabl. – 30szt
1 op
317 Scorbolamid tabl. – 20szt
6 op
318 Selerin 5 mg tabl. – 60szt
2 op
319 Seronil 10 mg tabl. – 100szt
1 op
320 Signopam 10 mg tabl. – 20szt
1 op
321 Siofor 500 mg tabl. – 30szt
1 op
322 Siofor 850 mg tabl. – 30szt
1 op
323 Sirdalut 4 mg tabl. – 30szt
2 op
324 Sirdalut MR 6 mg kaps. - 30szt
1 op
325 Solian 400 mg tabl. – 30szt
1 op
326 Sorbifer Dulures tabl. – 50szt
1 op
327 Spironol 100 mg tabl. – 20szt
16 op
328 Spironol 25 mg tabl. – 20szt
12 op
329 Streptils Intensive tabl. – 16szt
1 op
330 Sulfacetamid – krople do oczu 12 poj. jednorazowych – 1szt
5 op
331 Sulpiryd 100 mg tabl. – 24szt
10 op
332 Sulpiryd 50 mg tabl. – 24szt
8 op
333 Sylimarol 35 mg tabl. – 30szt
1 op
334 Tafen Nosal – aerozol do nosa (200 dawek) – 1szt
3 op
335 Tardyferon tabl. – 30szt
1 op
336 Tegretol CR 200 tabl. – 50szt
8 op
337 Tegretol CR 400 tabl. – 30szt
7 op
338 Tander Wet – opatrunek leczniczy 10cm x 10cm – 1szt
8 szt
339 Tander Wet – opatrunek leczniczy 7,5cm x 7,5cm – 1szt
8 szt
4
5
6
7
8
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
Strona 8/9
Odpłatność
Lp.
1
2
Miesięc
zna ilość
Opłata
DPS – do
dostaw Zniżka
opakow
ponad limit
limitu
ań
i ryczałt
I ryczałt
oraz 100%
3
340 Tenox 10 mg tabl. – 30szt
1 op
341 Tenox 5 mg tabl. – 30szt
1 op
342 Tertensif SR 1.5 mg tabl. – 30szt
1 op
343 Theospirex retard 300 mg tabl. – 50szt
3 op
344 Theovent 300 mg tabl. – 50szt
3 op
345 Tialorid tabl. – 50szt
1 op
346 Timonil 300 retard 300 mg tabl. – 50szt
3 op
347 Tisercin 25 mg tabl. – 50szt
48 op
348 Topamax 200 mg tabl. – 28szt
1 op
349 Topamax 25 mg tabl. – 28szt
1 op
350 Torecan 6.5 mg tabl. – 50szt
2 op
351 Torendo Q-Tab 1 mp tabl. – 20szt
1 op
352 Torendo Q-Tab 2 mg tabl. – 20szt
1 op
353 Tramal 50 mg kaps. - 20szt
3 op
354 Tramal Retard 100 mg tabl. – 10szt
1 op
355 Triderm – maść 15 g – 1szt
1 op
356 Tritace 10 mg tabl. – 28szt
1 op
357 Tritace 5 mg tabl. – 28szt
1 op
358 Tulip 10 mg tabl. – 30szt
1 op
359 Tulip 20 mg tabl. – 30szt
1 op
360 Unidox Salutab 100 mg tabl. – 10szt
1 op
361 Urosept tabl. – 60szt
1 op
362 Verospiron 50 mg tabl. – 30szt
1 op
363 Vicerbol 5 mg tabl. – 50szt
1 op
364 Vinpocetine 5 mg tabl. – 50szt
1 op
365 Vit. B comp. tabl. – 50szt
1 op
366 Vit. B12 inj. roztwór 1mg/2 ml amp. - 5szt
1 op
367 Vit. PP 200 mg tabl. – 20szt
1 op
368 Vitreolent – krople do oczu 10 mg – 1szt
1 op
369 Xarimax 500 mg tabl. – 10szt
1 op
370 Xylogel do nosa 10 mg – 1szt
1 op
371 Yasnal 10 mg tabl. – 28szt
1 op
372 Yasnal 5 mg tabl. – 28szt
1 op
373 Zalasta 10 mg tabl. – 28szt
5 op
374 Zaldiar tabl. – 20szt
3 op
375 Zinacef 750 mg – proszek do roztworu inj. fiolka – 1szt
16 szt
376 Zinacef 1500 mg (proszek do roztworu inj.) fiolka – 1szt
16 szt
377 Zinnat 500 mg tabl. – 10szt
1 op
378 Zolafren 10 mg tabl. – 30szt
5 op
379 Zyrtec 10 mg tabl. – 20szt
-
ŁĄCZNIE
4
5
6
7
8
X
X
X
X
X
Odpłatność
Brutto
Opłata
DPS – do
mieszkańca
wysokości
ponad limit i
limitu i
ryczałt oraz
ryczałt
100%
3x6
3x7
3x8
9
10
11
1 op
X
X
Strona 9/9

FORMULARZ CENOWY do przetargu na „Sprzedaż produktów

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik 1 LEKI na 2014 r.

Załącznik nr 2 do SIWZ