Załącznik nr 2 do SIWZ

Formularz cenowy
Załącznik nr 2 do SIWZ
Dotyczy: DPS ul. Neptuna 22/24
Jednostka miary
Lp.
Nazwa leku/dawka
Ilość w
Postać leku
opakowaniu
2
1
Cena
Szacunkowa
ilość
jednostkowa
opakowań
brutto
1.
Abilify 15 mg
28
Tabletki
14
2.
Accupro 5 mg
30
Tabletki
12
3.
Accupro 20 mg
30
Tabletki
12
4.
Accupro 40 mg
30
Tabletki
6
5.
Acenocumarol 4 mg
60
Tabletki
50
6.
Acidum folicum15 mg
30
Tabletki
12
7.
Acurenal 5 mg
30
Tabletki
12
8.
Acurenal 10 mg
30
Tabletki
12
9.
Adipine 5mg
30
10.
Agen 5mg
30
Tabletki
12
11.
Agen 10mg
30
Tabletki
12
12.
Akineton 2 mg
50
Tabletki
Poziom
(powyżej wysokości
odpłatności limitu ceny lub
ryczałtu)
3
Tabletki
Odpłatność
mieszkańca
12
48
4
5
6
Odpłatność DPS
(do wysokości
limitu ceny lub
ryczałtu)
7
Wartość brutto
Odpłatność
mieszkańca
(3x5)
Odpłatność DPS
(3x6)
8
9
13.
Alendrogen 70 mg
4
Tabletki
48
14.
Allertec 10mg
30
Tabletek
24
15.
Alfadiol 0,25
100
Kapsułki
6
16.
Alvesco 160
120
36
17.
Amaryl 1mg
30
Aerozol
wziewny
Tabletki
18.
Amaryl 2mg
30
Tabletki
12
19.
Amertil 0,01 g
30
Tabletki
12
20.
Amitryptilinum 10 mg
60
Drażetki
6
21.
Amitryptilinum 25 mg
60
Drażetki
24
22.
Amlopin 5 mg
30
Tabletki
24
23.
Amlopin 10mg
30
Tabletki
12
24.
Amlozek 5 mg
30
Tabletki
24
25.
Amlozek 10 mg
30
Tabletki
24
26.
Amoksiklav 1.0
14
Tabletki
14
27.
Amotaks 1g
16
Tabletki
6
28.
Amotaks Dis 1g
16
Tabletki
12
29.
Anafranil SR 75
20
Tabletki
6
30.
Anafranil 10 mg
30
Tabletki
6
31.
Anafranil 25 mg
20
Tabletki
6
32.
Andepin 20 mg
30
Kapsułki
12
12
33.
Anesteloc 20 mg
28
Tabletki
12
34.
Anesteloc 40 mg
28
Tabletki
12
35.
Apo – doxan 2 mg
30
Tabletki
36
36.
Apo – doxan 4 mg
30
Tabletki
12
37.
Apo – fina 5 mg
30
Tabletki
36
38.
Apo –Simva 20mg
30
Tabletki
12
39.
Apo – tamis 0,4 mg
30
Kapsułki
36
40.
AprilGen 20mg
30
Tabletki
24
41.
Areplex 75 mg
28
Tabletki
12
42.
Asentra50 mg
28
Tabletki
14
43.
Asentra 100 mg
28
Tabletki
12
44.
Asertin 50 mg
30
Tabletki
48
45.
Atacand 8mg
28
Tabletki
6
46.
Atecortin
zawiesinado oczu i uszu
5 ml
Zawiesina
6
47.
Atoris 10 mg
30
Tabletki
12
48.
Atoris 20 mg
30
Tabletki
12
49.
Atorvasterol 20mg
30
Tabletki
12
50.
Atram 6,25 mg
30
Tabletki
12
51.
Atram 12,5 mg
30
Tabletki
12
52.
Atrox 20 mg
30
Tabletki
24
53.
Atrovent N
0,02 mg/dawkę
10ml/200 Aerozol
dawek
60
54.
Augmentin 1000 mg
14
Tabletki
10
55.
Augumentin SR
28
Tabletki
10
56.
Avedol 6,25
30
Tabletki
48
57.
Avedol 12,5
30
Tabletki
48
58.
Avedol 25
30
Tabletki
24
59.
Axtil 2,5mg
28
Tabletki
12
60.
Azimicin 250
6
Tabletki
3
61.
Azimicin 500
3
Tabletki
3
62.
Azitrox 500mg
3
Tabletki
6
63.
AzitroLek 500 mg
3
Tabletki
2
64.
Azopt 1%
5ml
Krople
36
65.
Berodual płyn do inhalacji
20 ml
Płyn
5
66.
Biofuroksym 750 mg
1
Fiolki
76
67.
Biofuroksym 1,5 g
1
Fiolki
240
68.
Bioprazol 20 mg
28
Kapsułki
36
69.
Bioracef 500 mg
14
Tabletki
12
70.
Bi-profenid 150 mg
20
Tabletki
6
71.
Bisoratio 5 mg
30
Tabletki
72
72.
Bisoratio 10 mg
30
Tabletki
24
73.
Biseptol
10
Tabletki
8
74.
Captopril 12,5 mg
30
Tabletki
24
75.
Captopril 25 mg
30
Tabletki
36
76.
Carvedilol 12,5 mg
30
Tabletki
12
77.
Chlorprothixen 15 mg
50
Tabletki
72
78.
Chlorprothixen 50 mg
50
Tabletki
60
79.
Cilan 0,5 mg
30
Tabletki
12
80.
Cilan 2,5 mg
30
Tabletki
12
81.
Cilan 5 mg
30
Tabletki
24
82.
Cipronex 500 mg
10
Tabletki
24
83.
Ciprinol 500 mg
10
Tabletki
12
84.
Cipropol 250mg
10
Tabletki
12
85.
Clexane 0,06 g/0,6ml
2
Am-szcz
20
86.
Clexane 0,08 g/0,8ml
2
Am-szcz
20
87.
Clonazepam 0,5 mg
30
Tabletki
12
88.
Clonazepam 2 mg
30
Tabletki
12
89.
Clopamid 20 mg
20
Tabletki
12
90.
Coaxil 12,5
30
Tabletki
24
91.
Cogiton 5
28
Tabletki
24
960 mg
92.
Cogiton 10
28
Tabletki
24
93.
Contix 20mg
28
Tabletki
12
94.
Contix 40 mg
28
Tabletki
12
95.
Controloc 20 mg
28
Tabletki
24
96.
Controloc 40 mg
28
Tabletki
12
97.
Co-Valsacor 160+ 12,5 mg
28
Tabletki
24
98.
Cortineff 0,001 g/g
3g
Maść
6
99.
Cortare 100mg/dawkę
100. Cutivate
200 dawek Aerozol
10
15 g
maść/krem
6
101. Dalacin C 0,3 g
16
Kapsułki
8
102. Depakine Chrono 300
30
Tabletki
60
103. Depakine Chrono 500
30
Tabletki
250
104. Diaprel MR
60
Tabletki
36
105. Diclac 0,075 g/3 ml
5
Ampułki
12
106. Diclac 50mg
50
Tabletki
12
107. Diclac duo 75 mg
20
Tabletki
12
108. Diclofenac 0,05 g
10
Czopki
12
109. Digoxin 0,1 mg
30
Tabletki
90
110. Diprophos
6,43 + 2,63 mg/ml
111. Dilatrend 6,25
5
ampułki
5
30
Tabletki
12
112. Dilzem retard 90mg
30
Tabletki
12
113. Diuresin SR 1,5 mg
30
Tabletki
60
114. Donepex 5 mg
28
Tabletki
12
115. Donepex 10 mg
28
Tabletki
12
116. Donecept 10 mg
28
Tabletki
12
117. Doxar 2 mg
30
Tabletki
12
118. Doxar 4 mg
30
Tabletki
12
119. Doxycyclinum 0,1g
10
Kapsułki
10
120. Duomox 750 mg
20
Tabletki
20
121. Duomox 1 g
20
Tabletki
20
122. Duracef 500 mg
20
Kapsułki
2
123. Durogesic system
transdermalny 50 mg
5
Plastry
8
124. Durogesic system
transdermalny 25 mg
5
Plastry
8
125. Efevelon SR 75 mg
28
Kapsułki
14
126. Effox long 50 mg
30
Tabletki
36
127. Effox long 75 mg
30
Tabletki
6
128. Egitromb 75 mg
28
Tabletki
12
129. Elosone 0,1%
30 g
Krem
4
130. Enarenal 5 mg
60
Tabletki
90
131. Enarenal 10 mg
60
Tabletki
50
132. Enarenal 20 mg
60
Tabletki
6
133. Encorton 5 mg
20
Tabletki
12
134. Encorton 10 mg
20
Tabletki
24
135. Euphyllin CR ret 0,25 g
30
Tabletki
12
136. Euphyllin long 200 mg
30
Kapsułki
60
137. Euphyllin long 300 mg
30
Kapsułki
24
138. Euthyrox N 25
100
Tabletki
12
139. Euthyrox N 50
100
Tabletki
48
140. Euthyrox N 75
100
Tabletki
12
141. Euthyrox N 100
100
Tabletki
12
142. Famogast 20mg
30
Tabletki
12
143. Fentanyl Activis 100ug/h
5
Plastry
6
10 g
Krople
5
145. Finaster 5 mg
30
Tabletki
24
146. Finlepsin 200mg
50
Tabletki
24
147. Flixotide 0,25mg/dawkę
120
Aerozol
12
148. Flonidan 10 mg
30
Tabletki
5
149. Flucofast 50 mg
7
Kapsułki
12
150. Fluconazole 100 mg
7
Tabletki
6
151. Flumycon 0,05g
7
Kapsułki
12
144. Fenactil 4%
152. Flumycon 0,1g
7
Kapsułki
12
153. Fluoksetyna 0,02 g
28
Tabletki
12
154. Fokusin 0,4 mg
30
Kapsułki
12
155. Foradil 0,012mg
proszek do inhalacji
156. Formetic 500 mg
60
Kapsułki
12
30
Tabletki
12
157. Formetic 850 mg
30
Tabletki
12
158. Formetic 1000 mg
60
Tabletki
12
159. Forcid 1000 mg
14
Tabletki
5
160. Fragmin 5000 j.m./0,2 ml
10
am.szcz.
24
161. Fraxiparine 0,6 ml
10
am.szcz.
5
162. Fraxiparine 0,8 ml
10
am.szcz.
5
163. Fraxodi 0,6 ml
10
am.szcz.
2
164. Fraxodi 0,8 ml
10
am.szcz.
2
165. Fromilid 500 mg
14
Tabletki
2
166. Furaginum 50 mg
30
Tabletki
80
167. Furosemid 40 mg
30
Tabletki
180
168. Gastrolit
15
Saszetki
10
5 ml
Krople
5
170. Gentamycyna 0,04 g/ml
10
Ampułki
5
171. Glibetic 2 mg
30
Tabletki
24
169. Gentamicin 0,3%
172. Glibetic 3 mg
30
Tabletki
24
173. Glibetic 4 mg
30
Tabletki
24
174. Gliclada 30 mg
60
Tabletki
72
175. Glucophage 500 mg
30
Tabletki
24
176. Glucophage 1000 mg
30
Tabletki
24
177. Glucophage XR
30
Tabletki
12
178. Glucosense
50
Paski
5
179. Granuflex 10x10 cm
1
Opatrunek
15
180. Granuflex 15x15 cm
1
Opatrunek
15
181. Haloperidol 1 mg
40
Tabletki
24
182. Haloperidol 0,2%
10 ml
Krople
60
183. Helicid 20 mg
28
Kapsułki
10
184. Helicid 20 mg
90
Kapsułki
5
185. Heviran 400 mg
30
Tabletki
12
186. Ibuprofen 0,2 mg
60
Tabletki
30
187. Indapen SR 1,5mg
30
Tabletki
24
188. Insulina GensulinM40
100 j.m/ml
5 wkładów Zawiesina
po 3 ml
189.
Insulina Gensulin M30
100 j.m/ml
5 wkładów Zawiesina
po 3 ml
12
190.
Insulina Gensulin N
100 j.m/ml
5 wkładów Zawiesina
po 3 ml
12
191. Insulina Actrapid Penfill
100j.m/ml
5 wkładów Roztwór
po 3 ml
4
192. Insulina Insulatard Penfil 5 wkładów Zawiesina
100 j.m/ml
po 3 ml
5
193. Insulina Humalog
100 j.m/ml
24
5 wkładów Roztwór
po 3 ml
194. Insulina Humalog Mix25 5 wkładów Zawiesina
100j.m/ml
po 3 ml
6
195. Insulina Humalog Mix 50 5 wkładów Zawiesina
100 j.m/ml
po 3 ml
12
196. Insulina Polhumin Mix 2 5 wkładów Zawiesina
100 j.m/ml
po 3 ml
10
197. Ipres long 1,5
30
Tabletki
24
198. Iruxol mono
20 g
Maść
6
199. iXell test paskowy
50
Paski
12
200. Kalipoz prolong.
30
Tabletki
72
201. Kamiren XL 4 mg
30
Tabletki
5
202. Keflex 500 mg
12
Kapsułki
5
203. Ketokonazol 0,2 g
20
Tabletki
5
204. Ketonal 0,05g/ml
10
Ampułki
24
205. Ketonal DUO
30
Kapsułki
5
206. Ketonal forte 0,1 g
30
Tabletki
48
207. Ketonal 50 mg
30
Kapsułki
5
208. Ketrel 25 mg
30
Tabletki
120
209. Ketrel 100 mg
60
Tabletki
24
210. Ketrel 200 mg
60
Tabletki
24
211. Klacid 500 mg
14
Tabletki
5
212. Klarmin 500 mg
14
Tabletki
3
213. Lacipil 0,002 g
28
Tabletki
12
214. Lacipil 0,004 g
28
Tabletki
36
215. Lamitrin 50 mg
30
Tabletki
24
216. Lanzul 30 mg
28
Kapsułki
12
217. Lanzul S 0,015 g
28
Kapsułki
12
218. Lerivon 30 mg
30
Tabletki
24
219. Letrox 50 mg
50
Tabletki
12
220. Letrox 100 mg
50
Tabletki
12
221. Lipanthyl 100
50
Kapsułki
6
222. Lipanthyl 267M
30
Kapsułki
6
223. LisiHexal 10mg
30
Tabletki
12
224. Lisinoratio 5
30
Tabletki
12
225. Lisinoratio 10
30
Tabletki
24
226. Lisiprol 5 mg
28
Tabletki
12
227. Lisiprol 10 mg
28
Tabletki
12
228. Lisiprol 20 mg
28
Tabletki
24
229. Lithium carbonicum
60
Tabletki
24
230. Lozap 50 mg
30
Tabletki
48
231. Loperamid WZF 0,002 g
30
Tabletki
60
232. Loratadyna 10 mg
30
Tabletki
12
233. Lorista 50 mg
28
Tabletki
12
234. Lovasterol 10 mg
30
Tabletki
12
235. Lovasterol 20 mg
30
Tabletki
12
236. Madopar HBS 125
100
tabl./kaps.
60
237. Madopar 62,5
100
tabl./kaps.
24
238. Madopar 125
100
Tabl/.kaps
36
239. Madopar 250
100
tabl./kaps.
24
240. Majamil 100 mg
20
Tabletki
60
241. Megace 0,04g/ml
240 ml
Zawiesina
8
242. Metformax 500 mg
30
Tabletki
100
243. Metformax 850 mg
30
Tabletki
100
244. Metocard 50 mg
30
Tabletki
60
245. Miansec 10 mg
30
Tabletki
56
246. Metypred 4 mg
30
Tabletki
12
247. Metypred 16 mg
30
Tabletki
6
248. Milurit 100 mg
50
Tabletki
36
249. Milurit 300 mg
30
Tabletki
12
15 g
Maść
5
250. Momederm
251. Mononit 10 mg
60
Tabletki
12
252. Mononit 20 mg
60
Tabletki
24
253. Mononit 60 mg ret.
30
Tabletki
12
254. Movalis 15mg
20
Tabletki
48
15 g
Maść
5
256. Mycosyst 50mg
7
Kapsułki
48
257. Mycosyst 100 mg
7
Kapsułki
12
258. Naklofen 3ml
5
Ampułki
24
259. Naklofen Duo 0,075 g
20
Kapsułki
30
260. Nantarid 200 mg
60
Tabletki
12
261. Naproxen 250 mg
50
Tabletki
12
262. Naproxen 500 mg
20
Tabletki
12
10 ml
Ampułki
500
264. Neurontin 600 mg
100
Tabletki
24
265. Nimesil 100 mg
30
Saszetki
5
266. Nitrendypina 10 mg
60
Tabletki
12
267. Nitrendypina 20 mg
60
Tabletki
5
11 g
Aerozol
10
269. Nolicin 0,4 g
20
Tabletki
20
270. Nolpaza 20
28
Tabletki
80
271. Nolpaza 40
28
Tabletki
50
255. Mycosolon
263. Natrium Chloratum 0,9 %
268. Nitromint 0,4 mg/dawkę
272. Normodipine 5 mg
30
Tabletki
24
273. Normodipine 10 mg
30
Tabletki
5
274. Noacid 20 mg
28
Tabletki
48
275. Noacid 40 mg
28
Tabletki
48
276. Novate 0,05%
30g
Maść
3
277. Oftensin 0,25 %
5 ml
Krople
24
278. Oftensin 0,5%
5 ml
Krople
36
279. Olfen 0,075g/2 ml
5
Ampułki
24
280. Olzapin 5 mg
28
Tabletki
14
281. Olzapin10 mg
28
Tabletki
14
282. Omnic 0,4
30
Kapsułki
12
283. Omsal 0,4
30
Kapsułki
12
284. Orfiril 300 mg
50
Tabletki
15
285. Ortanol Plus 20 mg
28
Kapsułki
24
286. Ostemax 70 comfort
4
Tabletki
36
287. Oxis turbuhaler
0,0045 mg/dawke
60
kapsułki
do inh.
12
60
kapsułki
do inh.
36
289. Oxycardil 120 mg
30
Tabletki
12
290. Panogastin 20 mg
28
Tabletki
12
291. Panzol 40mg
28
Tabletki
12
288. Oxodil 0,012mg
292. Pernazinum 0,025 g
20
Tabletki
80
293. Pernazinum 0,1g
30
Tabletki
24
294. Piramil 5 mg
30
Tabletki
24
295. Piramil 10 mg
30
Tabletki
24
296. Poetra 25mg
30
Tabletki
12
297. Polprazol 20mg
28
Tabletki
48
298. Polprazol 40mg
28
Tabletki
48
299. Polpril 5 mg
28
Kapsułki
24
300. Polpril 10 mg
28
Kapsułki
24
96 ml
Krople
12
302. Poltram 200 mg retard
50
Tabletki
12
303. Poltram 100 mg
50
Tabletki
36
304. Poltram 50 mg
20
Kapsułki
36
10 ml
Krople
12
Tabletki
12
301. Poltram 0,1 g/ml
305. Poltram 0,1 g/ml
306. Presartan H
0,0125g+0,05g
30
307. Prestarium 5mg
30
Tabletki
24
308. Prestarium 10mg
30
Tabletki
24
309. Prenessa 4mg
30
Tabletki
48
310. Propranolol 10 mg
50
Tabletki
12
311. Propranolol 40 mg
50
Tabletki
12
312. Proxacin 500 mg
10
Tabletki
6
313. Pulmicort 0,25 mg/ml 2ml
20
Pojemniki
do inh.
6
314. Ramve 5 mg
28
Kapsułki
12
315. Ranigast 150 mg
60
Tabletki
80
316. Rasoltan 50mg
28
Tabletki
12
317. Rawel SR 1,5 mg
30
Tabletki
24
318. Rispolept 1 mg
20
Tabletki
24
319. Rispolept 2 mg
20
Tabletki
24
320. Rispolept 4 mg
20
Tabletki
24
30ml
Roztwór
12
60 dawek Aerozol
12
321. Rispolept 0,001g/ml
322. Seretide Dysc 250
323. Serevent 0,025mg/dawkę
324. Serevent Dysk 500
325. Simvacard 10 mg
120
Aerozol
dawek
60
Proszek do
dawek
inh.
28
Tabletki
12
12
5
326. Simvasterol 20 mg
28
Tabletki
24
327. Simvasterol 40 mg
28
Tabletki
24
328. Siofor 500 mg
30
Tabletki
60
329. Siofor 850 mg
30
Tabletki
48
330. Siofor 1000 mg
30
Tabletki
24
331. Spironol 0,025 g
100
Tabletki
24
332. Spironol 0,025 g
20
Tabletki
80
333. Spironol 100mg
20
Tabletki
24
30
Kapsułki
do inh.
24
335. Staveran 120mg
20
Tabletki
12
336. Sulpiryd 0,05 g
24
Kapsułki
36
337. Sulpiryd 0,1 g
24
Kapsułki
36
338. Sumamed 500mg
3
Tabletki
6
339. Tegretol CR 200
50
Tabletki
24
340. Tegretol CR 400
30
Tabletki
36
341. Tensart 160mg
28
Tabletki
12
342. Tensart HCT
160mg+12,5mg
28
Tabletki
12
343. Tensart HCT
160mg+25mg
28
Tabletki
12
344. Tertensif SR 1,5
30
Tabletki
48
345. Theospirex ret. 150 mg
50
Tabletki
12
346. Theospirex ret. 300 mg
50
Tabletki
24
347. Theovent 300
50
Tabletki
12
348. Tialorid 5 mg
50
Tabletki
48
349. Tialorid mitte
50
Tabletki
48
350. Tisercin 25 mg
50
Tabletki
60
334. Spiriva
351. Torecan 6,25 mg
50
Drażetki
12
352. Torendo Q 1mg
rozpuszcz. W jamie ustnej
353. Torvacard 20mg
20
Tabletki
12
30
Tabletki
12
354. Torvacard 40mg
30
Tabletki
12
355. Tramal 0,1 g/ml z
dozownikiem
356. Tramal 50 mg
96 ml
Krople
12
20
Kapsułki
48
357. Tramal retard 100 mg
50
Tabletki
24
358. Transtec 35 mcg/h
5
Plastry
24
359. Tritace 2,5mg
28
Tabletki
12
360. Tritace 5mg
28
Tabletki
36
361. Tritace 10mg
28
Tabletki
24
362. Trusopt 2%
5 ml
12
363. Tulip 10 mg
30
Krople do
oczu
Tabletki
364. Tulip 20mg
30
Tabletki
24
365. Tulip 20mg
60
Tabletki
12
366. Unidox Solutab 100 mg
10
Tabletki
24
367. Uprox 0,4mg
30
Kapsułki
12
368. Warfin 3mg
100
Tabletki
24
369. Valsacor 160mg
28
Tabletki
12
370. Vastan 20mg
28
Tabletki
84
12
371. Ventolin 0,1mg/dawke
200dawek Aerozol
12
372. Viregyt K 0,1g
50
Kapsułki
12
373. Vivace 2, 5 mg
30
Tabletki
12
374. Vivace 5 mg
30
Tabletki
36
375. Vivace 10 mg
30
Tabletki
24
376. Vivacor 6,25mg
60
Tabletki
12
377. Vivacor 12,5mg
60
Tabletki
12
378. Vit.B12 0,1mg/ml
10
Ampułek
12
379. Vit.B12 0,001 g/ 2ml
5
Ampułek
12
2,5ml
Krople
12
381. Xartan 50 mg
30
Tabletki
12
382. Xorimax 500mg
10
Tabletek
10
383. Yasnal 10mg
28
Tabletki
24
384. Zafiron 0,012mg
60
36
385. Zalasta 5 mg
28
proszek do
inhal.
Tabletki
12
386. Zalasta 10 mg
28
Tabletki
12
387. Zinnat 0,5g
10
Tabletki
12
388. Zolafren 5 mg
30
Tabletki
24
389. Zolafren 10 mg
30
Tabletki
12
390. Zolaxa 5 mg
30
Tabletki
12
380. Xalatan 0,05 mg/g
391. Zolaxa 10 mg
30
Tabletki
12
392. Zoxon 2mg
30
Tabletki
12
393. Zypsila 80mg
56
kapsułki
24
394. Zyrtec 10 mg
30
Tabletki
12
..............................................................................................................
Data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta