formularz oferty na usługę kompleksowego ubezpieczenia

Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO
UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU
OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE
1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):
.........................................................................................................
...................................
2.
Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 36
miesięcy: ............................................................................................................................
................
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
Nazwa ryzyka zgodna z pkt.
II przedmiotu zamówienia
Suma
Ubezpieczenia
s.g. : 275 000
euro/ 46500
euro
w agregacie
rocznym
s.g. :
Dobrowolne
850 000zł/
ubezpieczenie OC
850 000 zł
zakładu opieki
w agregacie
zdrowotnej
rocznym
Ubezpieczenie OC z tyt.
s.g. : 100 000
prowadzonej działalności
zł/100 000 zł
pozamedycznej i
w agregacie
posiadanego mienia
rocznym
Od ognia i innych żywiołów: 26.207.146,94
budynki i budowle
zł
19.420.786,58
środki trwałe
zł
3.554.767,83
wykazy i rejestry inne
zł
Udział własny/
franszyza
integralna/
franszyza
redukcyjna
Obowiązkowe
ubezpieczenie OC
świadczeniodawcy
udzielającego świadczeń
opieki zdrowotnej
Szyb od stłuczenia
Od kradzieży z włamaniem
i rabunku (z ryzykiem
dewastacji)
Sprzętu elektronicznego w
systemie wszystkich ryzyk
5 000 zł
160 000 zł
(120 000 zł)
323.322,92 zł
-
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.:
fr.int.:
Wysokość
składki na
okres12 m-cy
Wysokość
składki na
okres 36 mcy
fr. red.:
8
Klauzule dodatkowe
-
RAZEM
-
-
Udziały własne i franszyzy powinny zostać podane kwotowo lub procentowo, w
przypadku braku takiego zapisu w kolumnie „Udział własny franszyza int. , red.”. zakłada
się zniesienie tychże w poszczególnych rodzajach ubezpieczeń, mimo odmiennych
postanowień w OWU.
Oświadczam, iż w ubezpieczeniu mienia od ognia i innych żywiołów zastosowano stawkę (w
%): ……………………………
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowane stawkę
(w %): ……………………………
Lp.
1
2
Marka pojazdu
Polonez
Fiat
RAZEM
Nr rej.
s. u. AC
RWC 7581
RZ 06171
3 000 zł
4 300 zł
Składka
łączna za 36
m-cy
Składka za 12 m-cy
OC
AC
NW
Oświadczam, iż:
a) w ubezpieczeniu AC zastosowano stawkę (w %): ……………………………
b) udział własny w AC: brak
c) franszyza integralna w AC: ……………………
d) franszyza redukcyjna w AC: brak
Udziały własne i franszyzy powinny zostać podane kwotowo lub procentowo, w
przypadku braku takiego zapisu zakłada się zniesienie tychże w poszczególnych rodzajach
ubezpieczeń, mimo odmiennych postanowień w OWU.
KLAUZULE DODATKOWE
Nazwa klauzuli
1.
Ryzyko przepięć – OBLIGATORYJNA
2. Klauzula reprezentantów – OBLIGATORYJNA
3. Klauzula automatycznego pokrycia – OBLIGATORYJNA
4. Klauzula stempla bankowego – OBLIGATORYJNA
Przyjęta (tak/nie)
5. Klauzula ograniczenia zasady proporcji (dotyczy, jeśli OWU
stanowi inaczej) OBLIGATORYJNA
6. Klauzula Leeway’a - OBLIGATORYJNA
7. Klauzula podatku VAT – OBLIGATORYJNA
8. Klauzula remontowa – OBLIGATORYJNA
9. Klauzula dewastacji - OBLIGATORYJNA
10. Klauzula nowych miejsc ubezpieczenia
11. Klauzula prolongaty
12. Klauzula płatności rat
13.
Klauzula zniesienia zasady proporcji
14. Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych
15. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych
16. Klauzula uderzenia pojazdu własnego
17. Klauzula przeniesienia mienia
18. Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym
19.
Klauzula likwidacyjna dotycząca środków trwałych
20. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie
21. Klauzula szybkiej likwidacji szkód
22. Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie
23. Klauzula składowania
24. Klauzula przetężenia
25. Klauzula jurysdykcji
26. Klauzula katastrofy budowlanej
27. Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące
RAZEM
3.
-
Składka za ubezpieczenie zostanie rozłożona na 4 raty w każdym okresie polisowania.
4. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie
informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego
wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami
Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść.
5.
Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od
złożenia.
......................................... , ............................
...................................................
miejscowość
data
podpis i pieczęć Wykonawcy
Załącznik Nr 2
UMOWA GENERALNA
Zawarta w dniu ..................... r. w ...................................
pomiędzy :
…………………………………………………………………………………..
NIP: ……………………………….
REGON : ……………………………..
reprezentowanym przez:
1. Dyrektora Szpitala – ………………………………
zwanym dalej Ubezpieczającym
a
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
z siedzibą w ..................................................................................................................
reprezentowanym przez:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
zwanym dalej Ubezpieczycielem.
przy udziale brokera ubezpieczeniowego:
Supra Brokers Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Fabrycznej 10,
na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.
Ustaw Nr 223 z 2007 r., poz. 1655 z późn. zm.), zwanej dalej Ustawą oraz w wyniku
rozstrzygnięcia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia
publicznego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Rzeszowie w na okres 36 miesięcy, o następującej treści:
§1
1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu ochrony
ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Zamawiającego w SIWZ .
2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy Generalnej
będą:
a) Obowiązkowe ubezpieczenie OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki
zdrowotnej
b) Dobrowolne ubezpieczenie OC zakładu opieki zdrowotnej
c) Ubezpieczenie z tyt. prowadzonej działalności pozamedycznej i posiadanego mienia
d) Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów
e) Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia
f) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji
g) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie Wszystkich Ryzyk
h) Ubezpieczenie komunikacyjne (OC, NW, AC)
3. W przypadku konieczności zawarcia umów dodatkowych rodzajów ubezpieczeń
sporządzone zostaną odpowiednie aneksy określające szczegółowo przedmiot, zakres i termin
udzielanej ochrony ubezpieczeniowej.
1.
§2
Umowa Generalna dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w § 1 ust. 1 zawarta zostanie
na okres 36 miesięcy, od dnia 01.01.2009 r. do dnia 31.12.2011 r., z podziałem na trzy
okresy rozliczeniowe:
a) pierwszy okres od dnia 01.01.2009 r. do dnia 31.12.2009 r.
b) drugi okres od dnia 01.01.2010 r. do dnia 31.12.2010 r.
c) trzeci okres od dnia 01.01.2011 r. do dnia 31.12.2011 r.
2. Na każdy okres rozliczeniowy Ubezpieczyciel wystawi oddzielne polisy ubezpieczeniowe
potwierdzające zawarcie umowy ubezpieczenia.
3. Przed upływem terminu każdego okresu rozliczeniowego Ubezpieczony przedstawi
Ubezpieczycielowi uaktualnione dane dotyczące przedmiotu i sum ubezpieczenia.
4. Polisy wystawiane na kolejne okresy rozliczeniowe będą uwzględniały zmiany w
przedmiocie ubezpieczenia przekazane przez Zamawiającego oraz składkę
ubezpieczeniową dostosowaną do aktualnych sum ubezpieczenia.
§3
1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy Generalnej określony jest
szczegółowo w SIWZ wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń
będą miały zastosowanie postanowienia SIWZ, niniejszej Umowy Generalnej oraz
właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń.
2.
1.
Wszelkie warunki określone w SIWZ i niniejszej Umowie Generalnej mają
pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń.
Ustala się, że w razie rozbieżności pomiędzy warunkami ubezpieczenia wynikającymi z
ww. postanowień – strony przyjmą do stosowania takie rozwiązanie, które będzie
korzystniejsze dla Ubezpieczonego.
§4
Składka za udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z Umowy Generalnej,
ustalona
w wyniku postępowania przetargowego w wysokości ……………… ,
zostanie podzielona na 12 rat.
2. Składki płacone będą kwartalnie z terminem płatności pierwszej raty przypadającym na
21 dzień od daty rozpoczęcia udzielania przez Ubezpieczyciela ochrony
ubezpieczeniowej.
3. W przypadku zmian wartości sum ubezpieczenia w kolejnych okresach rozliczeniowych,
bądź w przypadku konieczności dokonania innych zmian w przedmiocie ubezpieczenia,
które spowodują konieczność zmian wysokości określonej w Ofercie składki
ubezpieczeniowej, całkowita wartość Zamówienia może ulec zmianie.
4. Wszystkie ubezpieczenia na kolejne okresy rozliczeniowe oraz ewentualne dodatkowe
ubezpieczenia zawierane w trakcie trwania poszczególnych okresów rozliczeniowych
kalkulowane będą na bazie stawek określonych w Formularzu Ofertowym.
§5
1. Każdorazowo przy rozliczaniu składek i aktualizacji umów, obowiązywać będą ogólne
warunki ubezpieczenia obowiązujące w dniu zawarcia umowy, z włączeniami zawartymi
w umowie ubezpieczeniowej.
2. Z tytułu umowy wieloletniej Ubezpieczyciel nie może podnosić cen składek
wynikających z aktualizacji taryf oraz zmieniać warunków ubezpieczenia
§6
Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia
wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§7
W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie
przepisy Kodeksu Cywilnego, Ustaw ubezpieczeniowych z dnia 22.05.2003 r. oraz ustawy
Prawo zamówień publicznych, a także dokumentacja postępowania o udzielenie
zamówienia publicznego – znak sprawy SIWZ Nr 52/29/10/2008/NO/Rzeszów
§8
Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby
Ubezpieczającego.
§9
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
Ubezpieczyciel
Ubezpieczający
Załącznik Nr 3
.................................................................
Nazwa wykonawcy
.................................................................
.................................................................
Imię i nazwisko składającego oświadczenie
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, że:
1. Posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania określonych prac lub czynności,
jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
2. Dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a także potencjałem ekonomicznym
i technicznym, oraz pracownikami zdolnymi do wykonania zamówienia.
3. Znajduję się w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
4. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na
podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych.
......................................... , ............................
Miejscowość
Data
...................................................
Podpis i pieczęć Wykonawcy