imię i nazwisko

………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
(adres, telefon)
Szczecin, ………………………………..
Wydział Gospodarki Komunalnej
i Ochrony Środowiska
Urząd Miasta Szczecin
pl. Armii Krajowej 1
70-456 Szczecin
WNIOSEK
- o wpis do rejestru
Zwracam się z wnioskiem o wpisanie do rejestru
……………………………………………………………………………………………….
(łac. …………………………………………………………………………………………………..…).
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(opis żółwia, okoliczności wejścia w posiadanie – np. zakup, znaleziony)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(opis warunków i miejsca, w jakim żółw będzie przetrzymywany – wielkość akwarium,
wyposażenie, adres)
Żółwiem zamierzam opiekować się na stałe, przez czas nieokreślony.
Do wniosku dołączam dokumentację fotograficzną żółwia (góra i dół oraz boki karapaksu)
oraz akwarium.
W załączeniu (niepotrzebne skreślić):
1) Świadectwo pochodzenia i inne dokumenty związane z nabyciem żółwia.
2) Ze względu na nieznane pochodzenie żółwia nie jest możliwie przedstawienie
świadectwa pochodzenia ani innych dokumentów. Proszę o pozytywne rozpatrzenie
naszego wniosku.
Z poważaniem,
…………………………………………..
(podpis)