dokumentacja medyczna - inf. dla pacjentów 2013
Transkrypt
dokumentacja medyczna - inf. dla pacjentów 2013
UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta oraz innym, wymienionym w ust. 3 i 4, podmiotom. Osoba upoważniona przez pacjenta zachowuje prawo do wglądu do dokumentacji również po śmierci pacjenta. Opiekunowi faktycznemu pacjenta małoletniego lub ubezwłasnowolnionego uprawnienie do dostępu do dokumentacji nie przysługuje, o ile osoba taka nie została prawidłowo upoważniona przez uprawnioną osobę (przedstawiciela ustawowego). Sposoby uzyskania kopii, wyciągów lub odpisów dokumentacji medycznej: 1. odbiór osobisty, po okazaniu dokumentu tożsamości, w siedzibie Szpitala przy ul. Konarskiego 13 w Otwocku (w godzinach 8.30 – 14.30 w Archiwum Szpitala – główny budynek, parter): a) dokumentacja z hospitalizacji – po wcześniejszym (co najmniej dzień wcześniej) złożeniu zamówienia pod nr telefonu 227794031 wew. 273 lub 275, b) dokumentacja z Przychodni specjalistycznej (ambulatorium) – po wcześniejszym pobraniu przez wnioskodawcę dokumentów z rejestracji Przychodni i pisemnym potwierdzeniu pobrania, c) wyniki badań obrazowych – bezpośrednio w Archiwum Szpitala, 2. złożenie wniosku, którego wzór załączony jest poniżej: a) drogą listowną na adres: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. A. Grucy CMKP, ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock, z dopiskiem „Archiwum”, b) drogą e-mailową na adres: [email protected] w formie skanu (zostaną przyjęte jedynie własnoręcznie podpisane wnioski) - przewidywany termin wysłania dokumentacji od dnia doręczenia wniosku – 7 dni roboczych. Cennik opłat za udostępnianie dokumentacji poprzez sporządzanie jej kopii, odpisów lub wyciągów ustalany jest przez Dyrektora SPSK im. prof. A. Grucy CMKP w aktualnym zarządzeniu wewnętrznym wydawanym na podstawie art. 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Otwock……………...………… DANE WNIOSKODAWCY: imię i nazwisko………………………………………………………………….….…….….. PESEL …………………………………………………………………………………….…. adres zamieszkania………………………………………………………….……….….….… nr dowodu osobistego…………………………………………………………….….…….…. WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja niżej podpisany/a, zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej: imię, nazwisko i PESEL (w przypadku braku - data urodzenia) pacjenta, którego dokumentacja dotyczy: …………………………………………………………………………………………….….. określenie rodzaju dokumentacji medycznej (hospitalizacja/ambulatorium/badania obrazowe – np. RTG, USG, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa): …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. poprzez o umożliwienie wglądu do dokumentacji w Archiwum Szpitala, o wydanie kopii dokumentacji medycznej, o wydanie w innej formie (wyciągu, odpisu) Dokumentację medyczną odbiorę: o osobiście o upoważniam……………………………………………………………………….….. imię i nazwisko, nr dokumentu tożsamości o proszę przesłać na adres……………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………..……… Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem aktualnie obowiązującym w SPSK im. prof. A. Grucy CMKP. Podpis……………………………………………………….