zlecenie rozdziału instalacji wodociągowej świdnickie
Transkrypt
zlecenie rozdziału instalacji wodociągowej świdnickie
Świdnica dnia ……………………. …………………………………………………………………………………………… (IMIĘ, NAZWISKO WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCIEICLA, NAZWA ADMINISTRATORA) ……………………………………………………………………. (ADRES: ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA) …………………………………………………………………….. (MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY) NR TELEFONU) ………………………………………………. ŚWIDNICKIE PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W ŚWIDNICY SPÓŁKA Z O.O. ul. WROCŁAWSKA 10 58-100 ŚWIDNICA ZLECENIE ROZDZIAŁU INSTALACJI WODOCIĄGOWEJ Zlecam rozdział instalacji wodociągowej celem zainstalowania niezależnego układu pomiarowego służącego do wskazań poboru wody oraz ilości odprowadzonych ścieków z zajmowanej przeze mnie części nieruchomości stanowiącej moją własność/ współwłasność/ wynajem* przy ul.…………………………………………… w……….. ………………………………………………………… Oświadczam, że ja niżej podpisany ……………………………………………………. (IMIĘ I NAZWISKO, NAZWA ADMINISTRATORA ) legitymujący się …………………...……………………………..posiadam: (RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NR) - lokal mieszkalny o powierzchni *…………..m2 - ogród przydomowy o powierzchni *………...m2 - lokal uługowy/produkcyjny * o powierzchni * ………...m2 Zlecenie dotyczy : 1) robocizny z materiałami ŚPWiK 2) robocizny ŚPWiK, materiały zlecającego 3) wodomierz ŚPWiK …….. o średnicy……………..…… Uzyskaliśmy warunki techniczne rozdziału instalacji WTP znak ……………….. ……………z dnia…………………….- zgoda właściciela pomieszczeń w załączeniu. Załączniki : 1) pisemna zgoda na rozdział właściciela pomieszczeń/ budynku* 2) dokument określający stan prawny nieruchomości, której dotyczy wniosek(umowa najmu, akt notarialny, wypis z rejestru gruntów)* 3) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej** 4) NIP** 5) Regon** * niepotrzebne skreślić **wypełnia osoba prawna czytelny podpis