docprelekcja NS 2013 - kardiologia.umed.pl
download 
Reklamacja Transkrypt
prelekcja NS 2013 - kardiologia.umed.pl
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Prof. Jarosław Drożdż Klinika Kardiologii Szpital Sterlinga Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Niewydolność serca To nie jest choroba! Efekt długotrwałych chorób układu krążenia zawału serca nadciśnienia tętniczego chorób mięśnia serca wad serca zaburzeń rytmu serca itd 2 Co co jest niewydolność serca? brak powietrza, duszność niezdolnośc do pokonywania wysiłku trudność wykonania pracy diureza w godzinach nocnych obrzęki powyżej kostek zmiana masy ciała podwyższona częstość rytmu serca męczliwość 3 Jaki pacjent? Wydolność fizyczna niższa w relacji do wieku i trybu życia OBECNE: ortopnoë i astma cardiale obrzęki powyżej kostek (symetrycznych) hepatomegalia przepełnienie żył szyjnych przewodnienie płuc III ton serca 4 Pacjent w Polsce z niewydolnością serca 66-letni mężczyzna (4 lata młodszy niż w innych krajach europejskich) od kilkunastu lat leczony na nadciśnienie tętnicze (bez zawału) dotychczas nie przebywał w szpitalu nie wchodzi na 2 piętro bez zatrzymania dziś 130/85 mmHg, tętno 80/min 5 Rozwój niewydolności serca Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 6 Objawy niewydolności serca 7 Objawy niewydolności serca 8 POLSKA dane NFZ Kobiety Mężczyźni Tekst 9 Heart Disease and Stroke Statistics — 2013 Update Zgony sercowo-naczyniowe 800 Zgony (tyś) 600 400 200 0 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 00 05 09 Zgony z powodów sercowych Lata 1900-2008 (klasyfikacja I00 –I09, I11, I13, I20 –I51).(US 2012) Source: NCHS and NHLBI. Heart Disease and Stroke Statistics — 2013 Update 530 Zgony sercowo-naczyniowe 510 Zgony (tyś) 490 470 450 430 410 Mężczyźni Kobiety 390 370 350 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009 Zgony z powodów sercowych Lata 1980-2008 (klasyfikacja I00 –I99). (United States: 2012) Source: NCHS and NHLBI. Heart Disease and Stroke Statistics — 2013 Update Liczba hospitalizacji (mln) Hospitalizacje sercowo-naczyniowe 7 6 5 4 3 2 1 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009 Hospitalizacje Lata 1980-2008 (klasyfikacja I00 –I99). (United States: 2012) Source: NCHS and NHLBI. Heart Disease and Stroke Statistics — 2013 Update Hospitalizacje (tyś) Choroba niedokrwienna serca 1 300 1 075 850 625 Mężczyźni Kobiety 400 70 75 80 85 90 Lata 95 Hospitalizacje z powodu choroby wieńcowej (United States: 1970-2006). Source: NHDS/NCHS. 00 05 09 Heart Disease and Stroke Statistics — 2013 Update Niewydolność serca Hospitalizacje (tyś) 600 Mężczyźni Kobiety 478 356 234 113 79 80 85 90 95 Lata 00 05 Hospitalizacje z powodu niewydolności serca (United States: 1979-2007). Source: NHDS/NCHS and NHLBI. 09 Szacunkowa liczba chorychw popszczególnych stadiach niewydolności serca w Polsce A B St Oporna NS 0.5 mln C ad iu m D 20 tys. Objawowa NS Bezobjawowa NS Wysokie ryzyko NS 1 mln 8-9 mln Nadciśnienie tętnicze, Choroba wieńcowa, cukrzyca Opracowano w oparciu o wykłady Prof. Grzegorza Opolskiego Conti CR. The stethoscope: the forgotten instrument in cardiology? Clin Cardiol 1997;20:911 Rene Laennec 1816 Zalety badania fizykalnego Tanie Do zastosowania w każdych okolicznościach Powtarzalne Bezcenne dla relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem Duża wartość predykcyjna wyniku dodatniego Można odkryć coś czego wcześniej się nie spodziewano Wady badania fizykalnego Czasochłonne Wymaga długiego procesu nauczania, w systemie mistrz uczeń Mała wartość predykcyjna wyniku ujemnego Nie można go zlecić innym zawodom medycznym Obrzęki 19 Bostońskie kryteria rozpoznawania niewydolności serca Wywiad Duszność spoczynkowa Orthopnoe Napadowa duszność nocna Duszność wysiłkowa Bostońskie kryteria rozpoznawania niewydolności serca Badanie fizykalne Tachykardia spoczynkowa Wzrost OCŻ Hepatomegalia Obrzęki Trzeszczenia Świsty Trzeci ton serca Tony dodatkowe serca III ton serca jest wyrazem wczesnego zwiększonego napełniania komór U osób młodych, nawet do 40 roku życia jest zjawiskiem fizjologicznym. Nieobecny w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową Negatywny objaw prognostyczny Kryteria rozpoznawania niewydolności serca Wywiad • Czuły • mało swoisty Badanie fizykalne • Swoiste • mało czułe Ocena wysokiego ciśnienia żylnego 5,4 do 9,8 cm (60 stopni) J Gen Int Med. 2002;17;861 Przepełnienie żył szyjnych 26 Objaw wątrobowo-szyjny 27 28 Suchy - mokry, ciepły - chłodny Zastój Orthopnoe Wzrost OCŻ Rerfluks wątrobowo-szyjny Ascites Obrzęki Trzeszczenia- pola płucne Upośledzona perfuzja Małe ciśnienie tętna Tętno naprzemienne Objawowa hipotonia Chłodne kończyny Zaburzenia poznawcze Niska diureza Leczenie ONS w zależności od wartości SBP ESC Guidelines 2012 Tlenoterapia / CPAP Diuretyki pętlowe +/- wazodilatator Ocena kliniczna SBP >110 mmHg Opiaty? Wazodilatator NTG 10-200 µg/min Dobutamina 2-15 Dopamina 2-3-5 SBP 85-110 mmHg SBP <85 mmHg/wstrząs Płyny? Lekin inotropowe Dobutamina 2-15 Dopamina 2-3-5 Dobra odpowiedź Słaba odpowiedź Stabilizacja i włączenie diuretyków, ACE-I, BB Wasopresor Wspomaganie krążenia Leczenie ostrej niewydolności serca • Ustąpienie objawów • Normalizacja utlenowania obwodu • Poprawa perfuzji narządowej & hemodynamiki • Ograniczenie uszkodzenia serca/nerek • Skrócenie pobytu w ICCU Faza ostra •Stabilizacja chorego i optymalizacja strategii leczenia •Stosowna poprawiająca rokowanie farmakoterapia •Rozważenie wykorzystania urządzeń wspomagających •Skrócenie pobytu w szpitalu Stabilizacja wewnątrzszpitalna Wypis & Plan długo-terminowy Opracowano w oparciu o wykłady Prof. Piotra Ponikowskiego Gheorghiade et al., 2005; ESC Guidelines 2008 Chory po epizodzie dekompensacji: kiedy rozważyć wypis ? 1. Cele kliniczne • Osiągnięcie optymalnej „suchej” masy ciała • Optymalne ciśnienie tętnicze • Ustąpienie / zmniejszenie objawów (np. poruszenie się bez duszności) WYPIS 2. Uzyskanie stabilizacji • Niezmienione leczenie NS ≥ 24h • Brak konieczności stosowania leków inotropowych ≥ 48h • Optymalny bilans płynów / ustalona dawka diuretyku • Stabilna (↑) funkcja nerek 3. Ustalone leczenie NS i plan obserwacji po wypisie ze szpitala Opracowano w oparciu o wykłady Prof. Piotra Ponikowskiego Wg Nohria et al., JAMA 2002 Przewlekła niewydolność sercafarmakoterapia β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki ACE- inhibitory Inhibitory konwertazy ACE-I są rekomendowane łącznie z beta-adrenolitykami dla wszystkich chorych z EF <40% celem redukcji hospitalizacji oraz ryzyka przedwczesnego zgonu 34 Układ renina-angiotensynaaldosteron Angiotensynogen Prorenina ACE- renina Inhibitor reniny Angiotensyna I ACE (chymaza, trypsyna, ...) Angiotensyna II AT1 Sartany AT2 Aldosteron Antagonista aldosteronu Rozwój niewydolności serca Proportion of patients developing HF 0.15 Placebo 0.10 Ramipril 0.05 RR: 0.77 (95% CI, 0.68-0.87) p<0.0001 0.0 0 500 1,000 1,500 Days of follow-up Arnold JMO, et al. Circulation 2003; 107:1284-90. 36 Rozwój niewydolności serca RRR 39% (%) 2.0 Placebo p = 0.002 1.5 Peryndopryl 1.0 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 Lata 37 Prewencja niewydolności serca Diuretyki Betaadrenolityki Antagoniści receptora angiotensyny NIGDY Antagoniści wapnia Antagoniści aldosteronu Inhibitory ACE Prewencja NS Post MI MVSD = ED <40% HF WSZYSCY CHORZY z ChNS SOLVD SAVE AIRE TRACE SOLVD (prev) HOPE Pacjenci wysokiego ryzyka EUROPA Bertrand M.E, Kongres ESC, 2004 Monachium, prezentacja ustna 39 Inhibitory konwertazy Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 40 ACE inhibitory stopniowy wzrost dawki kontrola ciśnienia tętniczego, obserwacja objawów klinicznych- hipotonia ortostatyczna / utraty przytomności 41 Przewlekła niewydolność sercafarmakoterapia β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki Sartany 42 Sartany ARB są rekomendowane celem redukcji hospitalizacji oraz ryzyka przedwczesnego zgonu u chorych z EF <40%, którzy nietolerują ACEI z powodu kaszlu (pacjenci powinni otrzymywać beta-adrenolityk oraz antagonistę aldosteronu) Tekst 43 Val-HeFT: Walsartan w NS i nietolerancją na inhibitory ACE Śmiertelność Prawdopodobieństwo przeżycia Łącznie: Zachorowalność/Śmiertelność 100 walsartan (n = 185) placebo (n = 181) 90 100 90 80 80 70 70 60 44.0% redukcja ryzyka 50 33.1% redukcja ryzyka P = 0.0171 60 P = 0.0002 40 50 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Miesiące 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Adapted from Maggioni A. P. et al. J Am Coll Cardiol 2002;40(8):1414–1421 Miesiące 44 Sartany Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 45 Przewlekła niewydolność sercafarmakoterapia β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki Beta-adrenolityki Beta-adrenolityki są rekomendowane łącznie z ACE-I (lub sartanami) dla wszystkich chorych z EF <40% celem redukcji hospitalizacji oraz ryzyka przedwczesnego zgonu 47 Mechanizm działania β-blokerów Aktywacja układu adrenergicznego β1 blokada Tachyarytmia Nagły zgon Mechanizm działania β-blokerów Aktywacja układu adrenergicznego Niedokrwienie / zawał Uszkodzenie myocardium β1 blokada Tachyarytmia Nagły zgon Mechanizm działania β-blokerów Aktywacja układu adrenergicznego Niedokrwienie / zawał Uszkodzenie myocardium β1 blokada Tachyarytmia Nagły zgon Remodeling lewej komory → CHF History of hypertension subgroup Sudden death % 12 Placebo 9 p=0.0022 6 Metoprolol CR/XL Risk reduction = 49% 3 0 0 3 6 9 12 15 Months of follow-up 18 Herlitz J et al, J Cardiac Failure 2002;8:8-1451 NNT – ilość pacjentów leczonych lekiem, aby ocalić życie 1 chorego Bisoprolol CIBIS II 18 Karwedilol COPERNICUS 18 NNT MERIT-HF Metoprolol ZOK 0 5 10 15 ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004,25:1341-1362. 20 25 28 30 52 SENIORS: Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure Time to first occurrence of events* Proportion having an event (%) 50 Nebivolol Placebo 40 30 20 10 p = 0.039 0 0 6 12 18 24 30 Time in study (months) No. at risk Nebivolol, N: 1067 933 757 517 318 185 Placebo, N: 1061 900 721 487 303 182 *Primary endpoint = all-cause death or hospital admission for a cardiovascular reason Flather et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 Beta-adrenolityki Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 54 β-adrenolityki stopniowy wzrost dawki kontrola ciśnienia tętniczego, obserwacja objawów klinicznych- hipotonia ortostatyczna / utraty przytomności 55 Przewlekła niewydolność sercafarmakoterapia β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki Antagoniści β-adrenolityki aldosteronu Antagonista aldosteronu jest rekomendowany łącznie z ACE-I (lub sartanami) oraz betaadrenolitykami dla wszystkich chorych z EF <35% celem redukcji hospitalizacji oraz ryzyka przedwczesnego zgonu 57 Badanie RALES Przeżycie ogółem 30% redukcji zgonów p<0.001 1.0 0.9 0.8 Spironolakton 0.7 0.6 Placebo 0.5 0 0 6 12 18 Miesiące 24 30 36 Pitt et al: NEJM, 1999 58 Cumulative Incidence (%) Śmiertelność Relative Risk of All Cause Mortality 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 !Total deaths !478 eplerenone !554 placebo Placebo Eplerenone !CV deaths !407 eplerenone !483 placebo RR=0.85 (95% CI, 0.75-0.96) P=.008 0 3 6 9 12 15 18 21 Miesiące 24 27 30 33 36 In patients with baseline LVEF ≤30%, risk of all-cause mortality was 21% lower with Eplerenon compared with placebo (P=.01)* * Pitt HFSA poster presentation. N Engl J Med. April 2003. 60 Antagonista aldosteronu Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 61 Antagonista aldosteronu utrzymanie podstawowej dawki np. spironolakton 25 mg eplerenon 25/50 mg kontrola K+ 62 Przewlekła niewydolność sercafarmakoterapia β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki leki moczopędne 63 Przepełnienie żył szyjnych 64 Torasemid Torasemid 65 66 Leki moczopędne lek objawowy stopniowa redukcja dawki towarzyszący wzrost dawki ACE-I i β-blokerów +antagonista aldosteronu 67 Postępowanie 68 Postępowanie 69 Postępowanie 70 Ile leków w objawowej NS? Klasa NYHA diuretyk Inhibitor konwertazy β-bloker Antagonista aldosteronu I - + +/- - II + + + + III + + + + IV + + + + 71 NNT – ilość pacjentów leczonych lekiem, aby ocalić życie 1 chorego Przykładowy lek NNT Enalapril 7-22 Bisoprolol 18 Spironolakton 18 Eplerenon 16-33 72 Ile leków w objawowej NS? Większość pacjentów z objawową NS wymaga 4 leków: diuretyk ACE-I (lub sartan) β-bloker antagonista aldosteronu 73 Ile leków w objawowej NS? Niektórzy mają wskazania do: digoksyny FA, częste hospitalizacje antykoagulanty/anty Xa FA, DVT, PE iwabradyny HR rytmu zatokowego>70/min metforminy cukrzyca 74 β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki Elektroterapia 75 Przyczyny nagłej śmierci sercowej rytmy bardzo szybkie 1.migotanie komór 2.częstoskurcz komorowy Automatyczny kardiowerter-defibrylator Kardiowerter-defibrylator Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 77 RA Lateral cardiac vein Right atrial appendage LV Right ventricular apex dr med. Michał Chudzik RV dr hab. med. Jerzy Krzysztof Wranicz Synchronia / asynchronia 79 Terapia resynchonizująca Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 80 Regresja rozstrzeni 1 miesiąc przed i po CRT 81 Liczba zgonów i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych ↓ ryzyka o 37% Cleland JG. CARE-HF. N Engl J Med. 2005;352 82 β-adrenolityki β-adrenolityki β-adrenolityki Leczenie β-adrenolityki chirurgiczne 83 Death or Cardiac Hospitalization Kaplan-Meier Estimates of Primary Endpoint 0.7 HR 0.99 (95% CI: 0.84, 1.17), P=0.90 Event Rate 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 CABG CABG+SVR 0.1 0 0 1 499 501 319 319 No. at Risk CABG CABG+SVR 292 events 289 events 2 3 4 Years from Randomization 270 275 220 216 99 11 5 23 23 Synergy częściowa LVAD 86 87 Przeszczep serca Przeszczep serca jest zaakceptowaną metodą leczenia skrajnej postaci HF. Chociaż nigdy nie przeprowadzono kontrolowanych prób klinicznych, to panuje zgodna opinia, że przeszczep, pod warunkiem zastosowania odpowiednich kryteriów doboru, istotnie wydłuża przeżycie, wydolność fizyczną, pozwala na powrót do pracy i poprawia jakość życia w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Klasa zalecenia I, poziom wiarygodności C 88 Przeszczep serca Zalecenie klasy I, poziom C Przeszczep serca należy rozważać u chorych z nasilonymi objawami niewydolności serca i złym rokowaniem, u których nie ma alternatywy terapeutycznej. Pełne leczenie farmakologiczne Terapia resynchronizująca Rewaskularyzacja i inne operacje Biorcy muszą chcieć i być zdolni do poddania się intensywnej terapii farmakologicznej oraz cechować się emocjonalną stabilnością 89 Transplantacja serca LVAD- wspomaganie krążenia Pęknięcie blaszki Blaszka miażdżycowa Choroba wieńcowa Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Nadciśnienie tętnicze... Zespół metaboliczny Zawał serca Dysfunkcja lewej komory Remodeling Niewydolność serca Zaawansowana niewydolność serca Zgon sercowo-naczyniowy 90 Poltransplant 2010 91 Poltransplant 2011 92 Poltransplant 2012 93
