INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA Załącznika Nr 3

___________________________
Mazowieckie Centrum
Arbitrażu i Mediacji
przy Konfederacji Lewiatan
ul. Zbyszka Cybulskiego 3
00-727 Warszawa
___________________________
tel.(+48) 22 55 99 900
fax (+48) 22 55 99 910
[email protected]
www.konfederacjalewiatan.pl/
mediacje
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA Załącznika Nr 3
Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w
projektach realizowanych w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki
___________________________
DANE OSÓB OBJETYCH WSPARCIEM, JAKO NIEPRACUJĄCE ORAZ PRACUJĄCE, KTÓRE UCZESTNICZĄ WE
WSPARCIU Z WŁASNEJ INICJATYWY
Dane wspólne
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
Nazwa
Tytuł projektu: „Centra Arbitrażu i Mediacji – projekt pilotażowy”
Nr projektu: POKL.05.03.00-00-016/14
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Priorytet V Dobre Rządzenie
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie 5.3 Wsparcie na rzecz realizacji
Strategii Lizbońskiej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt
Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu (nie dotyczy)
Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu (nie dotyczy)
Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Lp
Nazwa
.
Dane
uczestnika
1
1
Imię
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek
w
chwili
przystępowania
do projektu
5
PESEL
6
Wykształcenie1
Kobieta/Mężczyzna
Proszę podać wiek uczestnika na dzień
podpisania deklaracji uczestnictwa w
projekcie
Brak/podstawowe/gimnazjalne/ponadgimnazjalne/pomaturaln
e/wyższe
Brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe
7
Opieka nad dziećmi
do lat 7 lub opieka
nad osobą zależną
8
Ulica
9
Nr domu
10 Nr lokalu
11 Miejscowość
Dane
kontaktowe
(zamieszkani
12 Obszar2
a)
13 Kod pocztowy
14 Województwo
15 Powiat
16 Telefon stacjonarny
Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez
uczestnika projektu pod opieka dziecka do lat 7 lub osoby
zależnej zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z dnia 1 maja
2004)
Należy podać adres kontaktowy, tzn. taki adres, który
umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie
ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym (adres
kontaktowy – adres zamieszkania). W przypadku, gdy adres
kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu nie
posiada nazwy ulicy w polu nr 8 należy podać nazwę
miejscowości. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby
objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod
pocztowy innego miasta, w polu „Ulica” wpisać po przecinku
nazwę miejscowości, w której uczestnik mieszka, w polu
„Miejscowość” należy podać nazwę miejscowości, w której
znajduje się odpowiedni urząd oddawczy.
Jak w punkcie 8.
W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w
ramach projektu nie posiada nr domu w polu tym należy wpisać
„brak” bądź „ – „.
Jak w punkcie 8. W przypadku braku proszę wpisać „brak” bądź
„-„.
Jak w punkcie 8.
Należy wskazać nazwę miejscowości zamieszkania osoby objętej
wsparciem w ramach projektu.
Dotyczy faktycznego miejsca zamieszkania uczestnika projektu.
Należy wpisać: Obszar miejski/obszar wiejski
Jak w punkcie 8.
Jeśli adres kontaktowy nie posiada wyodrębnionego kodu
pocztowego, należy podać kod poczty, pod która podlega dana
miejscowość.
Jak w punkcie 8.
Jak w punkcie 8.
Należy podać nr tel. kontaktowego, tzn. taki który umożliwi
dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona
wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym.
Wystarczające jest podanie tylko jednego numeru telefonu –
stacjonarnego lub komórkowego.
17 Telefon komórkowy
Adres
poczty Należy podać adres poczty do kontaktu, tzn. taki, który umożliwi
18 elektronicznej
(e- dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona
mail)
wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym.
2
Miejski/wiejski
Zatrudniony (umowa o pracę, powołania, wyboru, mianowania,
spółdzielcza umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło),
w tym:
Samozatrudniony: oznacza osobę fizyczną prowadzącą
działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników.
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie : oznacza osobę
zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9
pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
Status
osoby
na
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie: oznacza osobę
rynku pracy w chwili
19
zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od
przystąpienia
do
10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity
projektu
bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie: oznacza osobę
zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od
50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50
milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43
milionów EUR..
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie: oznacza osobę
zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do
żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw.
Rodzaj przyznanego
20
wsparcia
Szkolenie
21
Data
rozpoczęcia Należy wpisać datę podpisania deklaracji uczestnictwa w
projekcie.
udziału w projekcie
22
Data
zakończenia
Należy wpisać datę ukończenia szkolenia.
udziału w projekcie
Dane
dodatkowe
Zakończenie udziału
osoby we wsparciu
23 zgodnie
z
zaplanowaną dla niej
ścieżką uczestnictwa
Przynależność
do
grupy
docelowej
zgodnie
ze
Szczegółowym
Opisem Priorytetów
Programu
Operacyjnego Kapitał
24 Ludzki
20072013/zatwierdzonym
do realizacji Planem
Działania/zatwierdzon
ym
do
realizacji
wnioskiem
o
dofinansowanie
projektu
Przynależność
do
mniejszości
25
narodowej
lub
etnicznej
TAK/NIE
NIE WYPEŁNIA UCZESTNIK – weryfikacja przez Konfederację
Lewiatan
Proszę wpisać: nie dotyczy
Proszę wpisać: nie dotyczy
26 Fakt bycia migrantem
27
Proszę wpisać: nie dotyczy
Fakt bycia osobą Proszę wpisać: nie dotyczy
niepełnosprawną
….……………………………………
Miejscowość i data
……..……………………………………………
Czytelny podpis uczestnika projektu