INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA ZAŁĄCZNIKA NR 3

Projekt pn. „Centra Arbitrażu i Mediacji – projekt pilotażowy” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie umowy nr POKL.05.03.00-00-016/14-01
Załącznik nr 3
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA ZAŁĄCZNIKA NR 3
ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH
UDZIAŁ W PROJEKTACH REALIZOWANYCH W RAMACH
PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI
DANE OSÓB OBJETYCH WSPARCIEM, JAKO NIEPRACUJĄCE ORAZ PRACUJĄCE,
KTÓRE UCZESTNICZĄ WE WSPARCIU Z WŁASNEJ INICJATYWY
Dane wspólne
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
Nazwa
Tytuł projektu: „Centra Arbitrażu i Mediacji – projekt pilotażowy”
Nr projektu: POKL.05.03.00-00-016/14-01
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Priorytet V Dobre Rządzenie
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie 5.3 Wsparcie na rzecz realizacji
Strategii Lizbońskiej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt
Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu (nie dotyczy)
Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu (nie dotyczy)
Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Dane
uczestnika
Lp.
Nazwa
Instrukcja wypełnienia
1
Imię
2
Nazwisko
3
Płeć
Kobieta/Mężczyzna
4
Wiek w chwili
przystępowania
do projektu
Proszę podać wiek uczestnika na dzień podpisania deklaracji
uczestnictwa w projekcie
5
PESEL
6
Wykształcenie
7
Opieka nad
dziećmi do lat 7
lub opieka nad
osobą zależną
Brak/podstawowe/gimnazjalne/ponadgimnazjalne/
pomaturalne/wyższe
Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika
projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z
definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz.U. z dnia 1 maja 2004)
Strona 1 z 4
Projekt pn. „Centra Arbitrażu i Mediacji – projekt pilotażowy” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie umowy nr POKL.05.03.00-00-016/14-01
8
Ulica
9
Nr domu
10
Nr lokalu
Dane
11
kontaktowe
(zamieszka
12
nia)
Miejscowość
Obszar
Należy podać adres kontaktowy, tzn. taki adres, który umożliwi
dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana
do udziału w badaniu ewaluacyjnym (adres kontaktowy – adres
zamieszkania). W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej
wsparciem w ramach projektu nie posiada nazwy ulicy w polu nr 8
należy podać nazwę miejscowości. W przypadku, gdy adres
kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega
pod kod pocztowy innego miasta, w polu „Ulica” wpisać po
przecinku nazwę miejscowości, w której uczestnik mieszka, w polu
„Miejscowość” należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje
się odpowiedni urząd oddawczy.
Jak w punkcie 8.
W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w
ramach projektu nie posiada nr domu w polu tym należy wpisać
„brak” bądź „-”.
Jak w punkcie 8.
W przypadku braku proszę wpisać „brak” bądź „-”.
Jak w punkcie 8.
Należy wskazać nazwę miejscowości zamieszkania osoby objętej
wsparciem w ramach projektu.
Dotyczy faktycznego miejsca zamieszkania uczestnika projektu.
Należy wpisać: obszar miejski/obszar wiejski.
Jak w punkcie 8.
Jeśli adres kontaktowy nie posiada wyodrębnionego kodu
pocztowego, należy podać kod poczty, pod który podlega dana
miejscowość.
13
Kod pocztowy
14
Województwo
Jak w punkcie 8.
15
Powiat
Jak w punkcie 8.
Telefon
stacjonarny
Należy podać nr tel. Kontaktowego, tzn. taki który umożliwi
dotarcie do tej osoby w przypadku kiey zostanie ona wylosowana
do udziału w badaniu ewaluacyjnym.
Wystarczające jest podanie tylko jednego numeru telefonu –
stacjonarnego lub komórkowego.
16
17
18
Telefon
Jak w punkcie 16.
komórkowy
Adres poczty
Należy podać adres poczty do kontaktu, tzn. taki, który umożliwi
elektronicznej (e- dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana
mail)
do udziału w badaniu ewaluacyjnym.
Strona 2 z 4
Projekt pn. „Centra Arbitrażu i Mediacji – projekt pilotażowy” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie umowy nr POKL.05.03.00-00-016/14-01
19
Dane
dodatkowe
20
21
22
Status osoby na
rynku pracy w
chwili
przystąpienia do
projektu
Zatrudniony (umowa o pracę, powołania, wyboru,
mianowania, spółdzielcza umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa
o dzieło), w tym:
Rolnik (oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w
rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu
społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.),
w szczególności, osobę, która jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek,
działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu
gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba,
która:
- ukończyła 16 lat,
- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym
lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w
bliskim sąsiedztwie,
- stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z
rolnikiem stosunkiem pracy.
Samozatrudniony: oznacza osobę fizyczną prowadzącą
działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników.
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie: oznacza
osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9
pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie:
oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od
10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie:
oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od
50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50
milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43
milionów EUR.
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie: oznacza osobę
zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej
z ww. kategorii przedsiębiorstw.
Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacjach pozarządowych
Rodzaj
przyznanego
Szkolenie
wsparcia
Data rozpoczęcia Należy wpisać datę podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie.
udziału
w
projekcie
Data zakończenia
udziału w
Należy wpisać datę ukończenia szkolenia.
projekcie
Strona 3 z 4
Projekt pn. „Centra Arbitrażu i Mediacji – projekt pilotażowy” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie umowy nr POKL.05.03.00-00-016/14-01
23
24
25
26
27
Zakończenie
udziału osoby we
wsparciu zgodnie
z zaplanowaną
dla niej ścieżką
uczestnictwa
Przynależność do
grupy docelowej
zgodnie ze
Szczegółowym
Opisem
Priorytetów
Programu
Operacyjnego
Kapitał Ludzki
20072013/zatwierdzo
nym do realizacji
Planem
Działania/zatwier
dzonym do
realizacji
wnioskiem o
dofinansowanie
projektu
Przynależność do
mniejszości
narodowej lub
etnicznej
Fakt bycia
migrantem
Fakt bycia osobą
niepełnosprawną
NIE WYPEŁNIA UCZESTNIK – weryfikacja przez IPH Białystok
Proszę wpisać: nie dotyczy
Proszę wpisać: nie dotyczy
Proszę wpisać: nie dotyczy
Proszę wpisać: nie dotyczy
Strona 4 z 4