Ankieta zgłoszeniowa Imię Nazwisko Data i miejsce urodzenia

„OD SAMODZIELNOŚCI DO NIEZALEŻNOŚCI
– prowadzenie szkoleń dla osób niewidomych i słabowidzących na terenie województw mazowieckiego,
kujawsko-pomorskiego, podkarpackiego oraz świętokrzyskiego” – edycja 2016 - 2017
Ankieta zgłoszeniowa
Imię
Nazwisko
Data i miejsce
urodzenia
Numer PESEL
Dowód osobisty (seria,
numer, data ważności)
Adres zamieszkania
Ulica
Numer domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Województwo
Dane kontaktowe
Numer telefonu
Adres e-mail
Dane dotyczące niepełnosprawności
☐ znaczny
Stopień
☐ umiarkowany
niepełnosprawności
☐ lekki
Projekt jest współfinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
Strona 1 z 3
„OD SAMODZIELNOŚCI DO NIEZALEŻNOŚCI
– prowadzenie szkoleń dla osób niewidomych i słabowidzących na terenie województw mazowieckiego,
kujawsko-pomorskiego, podkarpackiego oraz świętokrzyskiego” – edycja 2016 - 2017
Rodzaj
niepełnosprawności
☐ jestem osobą słabowidzącą
☐ jestem osobą niewidomą
Wykształcenie
☐ podstawowe
☐ zawodowe
☐ średnie
☐ wyższe
Dane dotyczące zatrudnienia
☐ osoba zatrudniona na otwartym rynku pracy
☐ osoba zatrudniona w Zakładzie Aktywności Zawodowej (ZAZ)
☐ osoba zatrudniona w Zakładzie Pracy Chronionej (ZPCH)
☐ osoba bezrobotna
☐ osoba prowadząca własną działalność gospodarczą
☐ emeryt/rencista
☐ student/uczeń
Projekt jest współfinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
Strona 2 z 3
„OD SAMODZIELNOŚCI DO NIEZALEŻNOŚCI
– prowadzenie szkoleń dla osób niewidomych i słabowidzących na terenie województw mazowieckiego,
kujawsko-pomorskiego, podkarpackiego oraz świętokrzyskiego” – edycja 2016 - 2017
Oświadczam, że:
☐ jestem uczestnikiem Warsztatów Terapii Zajęciowej (WTZ).
☐ nie jestem uczestnikiem Warsztatów Terapii Zajęciowej (WTZ).
Deklaruję chęć udziału w szkoleniach realizowanych w ramach projektu pn. „Od
samodzielności do niezależności – prowadzenie szkoleń dla osób niewidomych i
słabowidzących na terenie województw mazowieckiego, kujawskopomorskiego, podkarpackiego oraz świętokrzyskiego”, współfinansowanego ze
środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
_______________________________
Miejscowość, data
________________________
Imię i nazwisko
Załączniki:
1. Kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności,
2. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych,
3. Oświadczenie o udziale w innych projektach współfinansowanych ze
środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
4. Oświadczenie o miejscu zamieszkania.
Projekt jest współfinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
Strona 3 z 3