rachunek - District 95

Transkrypt

Szanowni rodzice nowych uczniów Okręgu!
Witamy w Szkole Lake Zurich Community Unit, Okręg 95! Niezależnie od tego czy aktualnie jesteś
rodzicem z okręgu czy nowym w naszej szkole, jesteśmy pewni, że szkoły Okręgu 95 będą uznane przez
Ciebie i Twojego ucznia za wspaniałą społeczność do nauki, pełną opiekuńczych i oddanych
pracowników.
Misja Okręgu 95 to “zainspirować wszystkich uczniów do bycia pasjonatami, ciągłymi uczniami i
przygotować ich do osiągnięcia stawianych celów i aby rozwijali się jako odpowiedzialni, troskliwi
obywatele w globalnej społeczności”. Jesteśmy oddani tej misji każdego dnia i staramy się ją przekazać
naszym uczniom na wszystkich poziomach.
Jesteśmy szkołą okręgową pod nazwą “Cmmunity Unit”, co oznacza, że obejmujemy klasy K-12,
wszystkie w jednej szkole, pod kierownictwem jednej administracji okręgowej zarządzanej przeze
mnie, Twojego kierownika. Administracja otrzymuje dyrektywy od Kuratorium Okręgu 95 , które
składa się z siedmiu członków społeczności,wybieranych, jak urzędnicy. Kuratorium i Administracja
pracują wspólnie nad zarządzaniem, finansami i ogólnym prowadzeniem szkoły.
Okręg 95 posiada pięć szkół podstawowych K-5: Isaac Fox, May Whitney, Sarah Adams, Seth Paine
oraz Spencer Loomis. Uczniowie z Isaac Fox, Sarah Adams oraz niektórzy z May Whitney będą
uczęszczać do Middle School South do klas 6-8. Uczniowie z Seth Paine, Spencer Loomis i niektórzy z
May Whitney będą uczęszczać do Middle School North do klas 6-8. Wszyscy uczniowie z Okręgu
ostatecznie będą uczęszczać razem do Lake Zurich High School do klas 9-12. Posiadamy również dwa
budynki zarządcze, w których mieszczą się: Administracja, Finanse, Dział Kadr, Edukacja Specjalna,
Komunikacja, Technologia Informatyki, Transport i Wyposażenie.
W trakcie rejestracji dziecka prosimy o podanie adresu e-mail. Co miesiąc wysyłam broszurę do
wszystkich rodziców oraz do zainteresowanych członków społeczności, która zawiera informacje
na wszelkie tematy związane z Okręgiem 95. Więcej informacji można znaleźć na naszej
stronie internetowej, www.Iz95.org, oraz na stronie internetowej szkoły Twojego dziecka.
Jestem otwarty na wszelkie uwagi i komentarze w trakcie waszego pobytu w Dystrykcie 95. Życzę
powodzenia i witam serdecznie!
Z poważaniem,
Dr. Michael J. Egan
Kurator
District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
LISTA KONTROLNA DO REJESTRACJI NOWYCH UCZNIÓW OKRĘGU 95
ROK SZKOLNY 2015/2016
DOKUMENT*
ZATRZYMUJĄ
RODZICE
NALEŻY
ZWRÓCIĆ DO
SZKOŁY
List od Kuratora, Lista kontrolna do rejestracji
Ulotka o okręgowym Spotkaniu mieszkańców
Formularz rejestracyjny
Formularz zgody rodzica
Akceptowane dokumenty na dowód zamieszkania
Formularz weryfikacyjny miejsca zamieszkania
Formularz informacji zdrowotnych w nagłych
przypadkach
Formularz zgody na przyjmowanie leków w szkole (w
razie potrzeby)
Formularz badania fizykalnego, dla uczniów
rozpoczynających naukę:
Wczesna edukacja
Przygotowanie przedszkolne
Klasa 6.
Klasa 9.
lub
Każdy uczeń nowoprzyjęty do szkoły w Illinois
Jeżeli lekarz nie posiada tego formularza, należy wydrukować go ze strony
internetowej Okręgu 95 lub poprosić o kopię w szkole.
Formularz badania stomatologicznego, dla uczniów
Klasa 2.
Klasa 6.
Formularz badania okulistycznego, dla uczniów
lub
Każdy uczeń nowoprzyjęty do szkoły w Illinois
Mobile Learning Initaiative Form (Grades 6-12 ONLY)
Rachunek
*Pozostałe formularze informacji medycznych i transportowych są dostępne na stronie internetowej
Okręgu (www.lz95.org).
Telefon: (847) 438-2831Faks: (847) 438-6702
www.lz95.org
Zaznacz w Kalendarzu!
10, 11 i 12 sierpnia
WYDARZENIE
DLA MIESZKAŃCÓW
DOWÓD ZAMELDOWANIA „ONESTOP” NA ROK SZKOLNY 2015-16
Kto?
CONAJMNIEJ JEDEN RODZIC/OPIEKUN Z OKRĘGU 95 MUSI WYKAZAĆ SIĘ
CO ROKU DOWODEM ZAMELDOWANIA.
Gdzie?
LAKE ZURICH HIGH SCHOOL 300 CHURCH STREET LAKE ZURICH, IL
Kiedy?
poniedziałek, Sierpien 10th – 13:00 d019:00
wtorek, Sierpien 11th – 13:00 d0 19:00
środa, sierpien 12th – 8:30 d012:00
Why?
“ONE – STOP” UPOWAŻN IA RO D ZIC A/ O PIEK U N A D O :
•
•
•
•
•
•
•
Udowodnienia zameldowania (jednorazowo, jedno miejsce na cała
rodzinę)
odebrania harmonogramu zajęć
odebrania kalendarza Okręg u
opłacenia czesnego za szkołę
wypełnienia formularza na obiady darmowe/ze zniżką
odniesienia formularza zdrowotnego
zadawania pytańna temat zapisów, formularza zdrowotnego,
transportui inne!
STUDENT
RODZIC/OPIEKUN
Imię
Nazwisko ucznia
Data urodzenia
Klasa
Płeć
Mężczyzna
Kobieta
Pierwsze imię ucznia
Miejsce urodzenia
Czy rodzic / opiekun uczestniczą czynnie w służbie wojskowej?
TAK
NIE
TAK-język:
Nie
Czy Twoje dziecko mówi językiem innym niż angielski?
TAK-język:
Nie
Czy w Twoim domu używany jest język inny niż angielski ?
By_________________ Date________________
WYPEŁNIA BIURO- rev 1/2015
Entered into eSchool
Szkoła:____________________________________________________
Pochodzenie etniczne:
Wybierz 1 lub więcej Instrukcje na odwrocie
Szkoła Okręgowa 95 Lake Zurich Community
Unit Formularz zgłoszeniowy
Rok szkolny 2015-16
Drugie imię
Znany jako
(opcjonalnie)
12-Indianin amerykański lub
rodowity mieszkaniec Alaski
15-Rodowity mieszkaniec Hawajów lub
Wysp
Pacyfiku
16-Białoskóry
14- Czarnoskóry lub Afroamerykanin
13- Azjata
Kraj urodzenia
TAK
Moje dziecko ma w domu dostęp do Internetu i może z niego korzystać w celu odrabiania zadań domowych
NIE
Hiszpański/Latynos
Pochodzenie?
TAK
NIE
NIE
Stan
Proszę zakreślić jeśli NIE chce Pan/Pani aby
informacje dotyczące dziecka zostały udostępnione
Rekrutacji Wojskowej (tylko dla uczniów Szkoły
Ponadpodstawowej)
TAK
Czy możemy wysłać
wiadomość tekstową SMS na
ten numer komórkowy?
Preferowany język korespondencji jeśli inny
niż angielski
Numer telefonu domowego
Związek z uczniem
NIE
Telefon SMS 1
TAK
Telefon komórkowy 1
Telefon SMS 2
Miasto, Stan, Kod Zip
Zawód/Pracodawca
May
this
NIE
Telefon służbowy 1
TAK
Adres email*
Preferowany język korespondencji jeśli inny
niż angielski
Związek z uczniem
__________________________________________________________________________________________
Podpis rodzica/opiekuna
Data
Occ
Text
Text
NIE
____ Inne
____ Online
____ Czek
Zapłacone przez
Zawód/Pracodawca
Telefon SMS 2
TAK
Telefon SMS 1
$75
NIE
Czy możemy wysłać wiadomość
tekstową SMS na ten numer
komórkowy?
$100
TAK
Adres email*
Klasy 1-5
$140
$50
Klasy 6-8
Wypisz czek dla CUSD 95
Klasy 9-12
Przedszkole
Opłata rejestracyjna
*/podanie adresu email pozwala na dostęp do niektórych software okręgu i minimalizuje
nasze koszta. Proszę drukować ostrożnie!
Numer mieszkania
*/podanie adresu email pozwala na dostęp do niektórych software okręgu i minimalizuje
nasze koszta. Proszę drukować ostrożnie!
Numer mieszkania
Chcę, aby moje dane kontaktowe zostały umieszczone w PTO Buzz Book (katalog)
Imię rodzica/opiekuna (podaj tylko jedno imię)
Ulica
NIE
Czy jest to taki sam adres jak adres ucznia?
TAK
Imię rodzica/opiekuna (podaj tylko jedno imię)
Ulica
NIE
Czy jest to taki sam adres jak adres ucznia?
TAK
NIE
NIE
Imię/Imiona rodzeństwo w CUSD #95 ________________________________________________
TAK
TAK
Jeśli odpowiedział Pan/Pani tak na jakiekolwiek z pytań powyżej, proszę wysłać kopię do szkoły.
Czy uczeń posiada obecnie IEP (indywidualny plan edukacji)?
Czy uczeń posiada obecnie plan 504?
Zapoznałem się i zrozumiałem deklarację na odwrocie formularza dotyczącą kar za falsyfikację informacji o
zameldowaniu.
KONTAKT W PRZYPADKU NAGŁYCH WYPADKÓW
Proszę podać do trzech numerów Proszę uwzględnić co najmniej jeden kontakt lokalny. Nie podawać tych wypisanych powyżej.
Telefon komórkowy
Telefon służbowy
Powiązanie
RODZIC/OPIEKUN
Zamieszkanie
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza Okręgu, za którego opłata musi zostać uiszczona, osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie odpowiedniej opłaty za ucznia spoza
Okręgu od dnia rozpoczęcia uczęszczania do szkoły Okręgowej przez ucznia jako ucznia spoza Okręgu. Osoba, która zapisze lub usiłuje zapisać ucznia spoza Okręgu do Szkoły Okręgu na zasadach
darmowych czesnych z pełną tego świadomością
jest uznana winną wykroczenia Klasy C, z wyjątkiem przypadku niektórych sytuacji, opisanych w prawie stanowym (105 ILCS 5/10-20.12b(e)). Osoba, która z pełną świadomością i premedytacją
przedstawia Szkole Okręgowej fałszywe informacje, dotyczące zameldowania ucznia w celu umożliwienia uczniowi uczęszczania do jakiejkolwiek szkoły w Okręgu bez uiszczenia opłaty odpowiedniej dla
uczniów spoza okręgu
podlega wykroczeniu Klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b(f)). (Board Policy 7:60, Residence.)
Instrukcje do Identyfikacji Pochodzenia
Jesteśmy zobowiązani do poinformowania władz stanowych i federalnych o pochodzeniu każdego ucznia na obecny rok szkolny. W przypadku braku dostarczenia informacji do Okręgu 95,
pracownik jest zobowiązany do użycia technik wizualnej obserwacji w celu dostarczenia brakujących danych.
W przypadku pytań, prosimy o kontakt telefoniczny ze szkołą ucznia. Prosimy użyć opisu poniżej w celu poinformowania o pochodzeniu według nowego opisu Władz Stanowych i Federalnych.
Władze.
Pochodzenie:
Hiszpańskie lub Latynoskiego (Osoba pochodzenia kubańskiego, meksykańskiego , z Puerto Rico, Ameryki Południowej lub Centralnej, lub innego pochodzenia bądź kultury hiszpańskojęzycznej.)
Pochodzenie etniczne:
Indianin Amerykański lub Rodowity mieszkaniec Alaski {1> (Osoba posiadająca korzenie ludów Ameryki Północnej lub Południowej, wraz z Ameryką Centralną która utrzymuje powiązania plemienne
.)
Azjata (Osoba posiadająca korzenie jakichkolwiek ludów Dalekiego Wschodu, Południowowschodniej Azji, lub innego pochodzenia z rejonów Indochińskiego, na przykład Kambodża, Chiny, Indie,
Japonia, Korea
Malezja, Pakistan, Filipiny, Tajlandia czy Wietnam)
Czarnoskóry lub Afroamerykanin (Osoba posiadająca korzenie jakiejkolwiek grupy pochodzenia afrykańskiego.)
Rodowity mieszkaniec Hawajów lub innych Wysp Pacyfiku (Osoba posiadająca korzenie jakiejkolwiek grupy rodowitych mieszkańców Hawajów, Guam, Samoa lub innych Wysp Pacyfiku.)
Białoskóry (Osoba posiadająca korzenie rodowitych grup Europy, Bliskiego Wschodu, Afryki Północnej)
ZGODA RODZICIELSKA
Imię ucznia
Klasa
Szkoła_
Rok Szkolny
Drogi Rodzicu/Opiekunie i Uczniu:
Ten formularz pozwala na wyrażenie zgody dotyczącej pewnych spraw co do zapisów dziecka w szkole Lake Zurich Community
Unit School Okręg Numer 95, w ty,. Lecz nie wyłącznie, zgody na opłatę za odrzucony czek z powodu braku dostępnych środków,
zgody na stosowanie się do Zasad Dostępu do Sieci Elektronicznych wraz z udostępnieniem zdjęć. Ten dokument zawiera
podsumowanie tych tematów oraz przedstawia zapis odpowiednich zasad Kuratorium. Wszystkie zasady Kuratorium są dostępne
na stronie Okręgu www.lz95.org. Może Pan/Pani zażądać papierową wersję tych zasad, kontaktując sięz Dyrektorem.
Podpisując, potwierdza Pan/Pani, że zapoznał/a się Pan/ Pani z zasadami i prawami Kuratorium.
Zasady Wypisywania Czeków i Pobierania Opłat
Na skutek zwiększenia kosztów pobierania czeków NSF, Okręg 95 używa usług odzyskiwania czeków zwrotnych,
świadczonych przez agencjie zewnętrzne . Dodatkowa opłata administracyjna o wysokości $25 (lub najwyższa opłata uznana
przez prawo) będzie pobrana za czeki NSF. Dodatkowo, Okręg używa usług zewnętrznych agencji do pobierania opłat za opłaty
niepokryte przez dłużej niż 30 dni po dacie należności. Okręg pobierze opłatę administracyjną o wysokości $25 (lub najwyższą
opłatę uznaną przez prawo) za każdy zwrócony rachunek za opłatę na rzecz Okręgu. (Zasady I Prawa Kuratorium 4:45, Czeki z
Brakiem Środków.)
Zapoznałem/am się i zrozumiałem/am wyżej wymienione Zasady Wypisywania Czeków i Pobierania Opłat.
Dostęp do Sieci Elektronicznych
Sekcja Podpisu Ucznia
Zapoznałem/am się, zrozumiałem/am i wyrażam zgodę na postępowanie zgodnie z zasadami Okręgu dotyczącymi Autoryzacji
Dostępu do Sieci Elektronicznych. Rozumiem, że Okręg używa dostępu do sieci, która jest zaprojektowana ściśle w celach
edukacyjnych i że Okręg podjął odpowiednie kroki aby usuwaćkontrowersyjny materiał. Jednakże, również uznaję, że jest
niemożliwym dla Okręgu ograniczenie dostępu do wszystkich kontrowersyjnych i nieodpowiednich materiałów. Rozumiem, że
nie zastrzegam prywatności do materiału przetrzymywanego, przekazywanego lub otrzymywanego drogą elektroniczną sieci
Okręgu lub poprzez komputer okręgowy.
Również rozumiem, że Okręg i/lub jego urzędnicy mogą posiadać dostęp i
monitorować użycie Internetu przeze mnie, wraz z użyciem e-mail i pobranym materiałem, bez uprzedniego poinformowania
mnie. Również rozumiem, iż w przypadku popełnienia wykroczenia, mój dostęp może zostać odwołanyi odpowiednie kroki
prawne mogą zostać podjęte przez szkołę. W zamian za korzystanie z elektronicznego połączenia sieci i dostępu do sieci
publicznych Okręgu, niniejszym zwalniam Szkołę Okręgową i jej członków zarządu, pracowników i agentów od wszelkich
roszczeń i odszkodowań wynikających z mojego korzystania lub niemożności korzystania z Internetu . (Zasady Kuratorium
6:235, Dostęp do Sieci Elektronicznych.)
Imię Ucznia (pełne imię i nazwisko)
Podpis Ucznia
Data
<<<<<KONTYNUACJA NA ODWROCIE>>>>>
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org
Sekcja Podpisu Rodzica
*Rodzic/opiekun jest zobowiązany do przeczytania i wyrażenia zgody na następujące:
Przeczytałem/am Autoryzację do Dostępu do Sieci Elektronicznych. Rozumiem, że Okręg używa dostępu do sieci, który jest ściśle
zaprojektowany na potrzeby edukacyjne, i że Okręg podjął odpowiedni kroki aby usunąć kontrowersyjny materiał. Jednakże,
również uznaję, że jest niemożliwym dla Okręgu ograniczenie dostępu do wszystkich kontrowersyjnych i nieodpowiednich
materiałów. Dlatego nie będę wysuwał roszczeń wobec Okręgu, jego pracowników, przedstawicieli lub członków zarządu, za
wszelkie szkody wyrządzone mojemu dziecka z powodu materiałów lub oprogramowania uzyskanego za pośrednictwem sieci
elektronicznej Okręgu lub z powodu zawieszenia sieci. Biorę pełną odpowiedzialność za nadzór w przypadku, gdy moje dziecko
używa sieci poza terenem szkoły. Przedstawiłem obowiązujące zasady Autoryzacji mojemu dziecku. (Zasady Kuratorium 6:235,
Dostęp do Sieci Elektronicznych.)
Udostępnienie zdjęć
W trakcie uczęszczania do szkoły, dziecko będzie fotografowane i nagrywane przez różnych ludzi w różnych sytuacjach. Twoje
dziecko może być głównym tematem filmu lub fotografii – na przykład, gdy otrzymuje indywidualną nagrodę. Dziecko może się
również tylko przypadkowo pojawić w filmie lub na zdjęciu - gdy stoi z grupą uczniów na scenie podczas koncertu, kiedy rodzice /
dziadkowie innego dziecka nagrywają koncert na przykład telefonem komórkowym. Prace artystyczne Państwa dziecka mogą być
wyświetlane lub fotografowane, a napisane przez nie historie mogą być wyświetlane lub opublikowane. Dodatkowo Państwa
dzieci mogą pojawić się w filmach nagrywanych w klasach w celu oceny pracy lub szkolenia nauczycieli. Niniejszy formularz służy
zarówno do powiadomienia Państwa o tego typu wydarzeniach jak również do uzyskania Państwa zgody.
1.
Zdjęcia / Filmy wideo anonimowych uczniów zrobione podczas Wydarzeń / Zajęć w Szkole
Rodzice, uczniowie, pracownicy, media publiczne i inne mają zgodę na wykonywanie fotografii i/lub nagrywania filmów w związku
z niektórymi wydarzeniami / zajęciami, na które zostali zaproszeni, jako publiczność, w tym, ale nie wyłącznie: szkolne i
międzyszkolne imprezy sportowe, szkolne sztuki, występy zespołu lub chóru lub inne podobne wydarzenia / zajęcia. Każdy obecny
w takim przypadku nie będzie miał podstaw do zachowania prywatności. Lake Zurich Community Unit School District Nr 95 lub
każda z jego poszczególnych szkół, mogą korzystać ze zdjęć i / lub wideo każdego z obecnych w takim wydarzeniu, w każdym z
mediów, sponsorowanych przez Okręg, w tym, ale nie wyłącznie: w rocznikach, biuletynach, strona www, Facebook, itp. Okręg nie
ponosi odpowiedzialności za to, w jaki sposób inni będą wykorzystywać materiał z takich nagrań. Niewymagana jest zgoda od
rodziców / opiekunów, ani też Okręg nie będzie przekazywał dodatkowych informacji w tym temacie. Każdy uczeń ( lub rodzic
ucznia), który sprzeciwia się byciu fotografowanym lub nagrywanym, na pisemny wniosek złożony z odpowiednim wyprzedzeniem,
może być zwolniony z udziału w danym wydarzeniu.
2.
Filmy wideo anonimowych uczniów nagrywane w celach instruktażowych / edukacyjnych
Zgodnie z ogólną zasadą, uczniowie, rodzice, publiczność i media nie mogą nagrywać filmów wideo ani rejestrować dźwięku
podczas zajęć instruktażowych w klasach lub innych zajęć instruktażowych, prowadzonych w szkole. Jednak nauczyciele (w tym
także praktykanci), dyrektorzy, inni zarządzający innymi placówkami szkolnymi, konsultanci do spraw edukacji, zatrudnieni przez
szkołę Okręgu oraz uczniowie, w ramach swoich zajęć mogą korzystać z nagrań audio i / lub wideo, dla uzasadnionych celów
edukacyjnych lub administracyjnych, w tym, lecz nie wyłącznie: oceny wydajności, rozwoju umiejętności poprzez samoocenę,
szkoleń instruktażowych, dotyczących strategii i technik, skierowanych do pracowników, ustalanie potrzeb pracowników lub
uczniów ze specjalnymi potrzebami lub rozwijanie elementów niezbędnych dla nauczyciela / ucznia do spełnienia wymogów w
zakresie kształcenia. Studenci w żadnym momencie takiego nagrania nie będą identyfikowani swoim pełnym imieniem i
nazwiskiem. W przypadku, gdy uczeń ( lub rodzic ucznia) sprzeciwia się uczestniczeniu w takim nagraniu audio / wideo – uczeń
będzie uczestniczył w zajęciach, ale zostanie posadzony poza zasięgiem kamery.
3.
Zdjęcia / filmy wideo konkretnych uczniów lub prace konkretnych uczniów
Okręg lub którakolwiek z jego placówek szkolnych, może publikować zdjęcia i/lub filmy wideo uczniów lub wykonanych przez nich
prac ze wskazaniem pełnego imienia i nazwiska ucznia (uczniów), we wszystkich mediach, sponsorowanych przez Okręg, w tym,
lecz nie wyłącznie: w rocznikach, biuletynach, stronach www, Facebook, itp. Identyfikowanie ucznia ma miejsce przede wszystkim,
gdy uczeń lub grupa uczniów zdobywa uznanie za swoje niezwykłe osiągnięcia naukowe lub sportowe. Okręg czasami wyraża
zgodę na opublikowanie zdjęć / filmów wideo dotyczących konkretnych uczniów lub ich prac w lokalnych gazetach bądź mediach.
Każdy z uczniów (lub rodzic ucznia) ma prawo do zgłoszenia sprzeciwu odnośnie tych publikacji, podpisując i przedstawiając
poniższy formularz. Należy pamiętać, że uczeń (lub rodzic ucznia) ma prawo do zgłoszenia sprzeciwu w związku z indywidualną
publikacją, jednak, jeśli uczeń jest częścią większego grupowego projektu, jego pełne imię i nazwisko zostanie opublikowane wraz z
danymi pozostałych członków grupy/zespołu, przy podpisywaniu zdjęć grupowych, a jego imię i nazwisko, jeśli widnieje na
mundurku, może pojawić się na grupowych zdjęciach i filmach i może zostać opublikowane.
WYRAŻAM ZGODĘ
NIE WYRAŻAM ZGODY
…aby Lake Zurich Community Unit School District Nr 95 publikowało (udostępniało mediom) imię i nazwisko mojego
dziecka, w związku z publikacją zdjęć lub nagrań filmowych z udziałem mojego dziecka lub wykonanych przez nie prac
artystycznych. Zdaję sobie sprawę z tego, że jeśli nie wyrażę zgody na fotografowanie lub nagrywanie mojego dziecka,
pozostającego w grupie lub w zespole, to takie zdjęcie lub film może zostać opublikowane a imię i nazwisko mojego
dziecka zostaną podane.
WYRAŻAM ZGODĘ
NIE WYRAŻAM ZGODY
…aby Lake Zurich Community Unit School District Nr. 95 fotografowało lub nagrywało moje dziecko w związku z
fotografowaniem lub nagrywaniem sali zajęć w celach edukacyjnych / instruktażowych. Rozumiem, że jeśli nie wyrażę
zgody na tego typu działania, to moje dziecko nadal będzie uczestniczyło w lekcji, ale zostanie posadzone poza zasięgiem
kamery.
Rozumiem, że w każdej chwili mogę cofnąć wyrażoną wcześniej zgodę, informując o mojej decyzji personel w Gmachu Głównym.
Zamieszkanie
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza Okręgu, za którego musi być uiszczona opłata, osoby zapisujące ucznia
są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej opłacie za ucznia spoza Okręgu z dniem rozpoczęcia uczęszczania do szkoły
okręgowej jako uczeń spoza Okręgu. Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrować ucznia spoza okręgu w tej Szkole
okręgowej na zasadzie wolnego czesnego, będzie podlegać wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji określonych w prawie
stanowym (105 ILCS 5/1020.12b(e)). Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu
umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia spoza okręgu,
podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)). (Zasady Kuratorium 7:60, Zamieszkanie).
Przeczytałem/am i zrozumiałem/am powyższe oświadczenie dotyczące kar za falsyfikacje informacji o zameldowaniu.
Imię Rodzica/Opiekuna (pełne imięi nazwisko)
Data
Rev. 1/2014
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org
AKCEPTOWANE DOKUMENTY JAKO DOWÓD
ZAMELDOWANIA
W celu zweryfikowania zameldowania wymagane są trzy dokumenty. Wymagane jest wykazanie się dowodem zameldowania przed
Lake Zurich Szkoła Community Unit School Okręg 95 poprzez przedłożenie jednego dokumentu z Kategorii I ORAZ dwóch dokumentów z
Kategorii II.
KATEGORIA I (JEDEN dokument wymagany)
Posiadacze domów:
•
Ostatni dowód opłaty podatku za posiadłość
•
Obecne zaświadczenie posiadania hipoteki lub zakończenia posiadania hipoteki (dla hipoteki ukończonej w
przeciągu ostatnich 60 dni)
Najemcy:
•
Podpisany dowód najmu wraz z datą oraz dowód ostatniej wpłaty za czynsz (rachunek bądź zrealizowany czek)
•
List Najmu od Właściciela Domu w Zamian za Wynajemformularz (dostępny na stronie Okręgu 95) oraz dowód
ostatniej opłaty za czynsz (rachunek bądź zrealizowany czek)
•
List Najmu może zostać użyty w przypadku gdy osoba zapisująca ucznia mieszka w Okręgu
Formularz Zameldowania (dostępny na stronie Okręgu 95)
KATEGORIA II (DWA dokumenty wymagane)
Każdy dokument musi posiadać obecny adres zamieszkania:
•
Prawo jazdy
•
Dowód rejestracyjny samochodu
•
Rejestracja osoby upoważnionej do głosowania
•
Ostatni rachunek za kartę kredytową
•
Obecna karta pomocy społecznej
•
Polisa ubezpieczeniowa obecnego posiadacza domu/najemnika oraz rachunek za opłatę premium
•
Ostatni rachunek za gaz, prąd , wodę, (rachunek za opłaty abonamentu za telefon komórkowy nie jest
akceptowany)
•
Rachunek za wynajem furgonetki.
WAŻNE:
Okręg 95 zastrzega sobie prawo do oceny przedstawionych dowodów, a sama prezentacja pozycji
wymienionych nie gwarantuje przyjęcia.
UWAGA:
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza okręgu, za którego czesne musi zostać uiszczone,
osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej tej za ucznia spoza okręgu od daty
rozpoczęcia uczęszczania do szkoły przez ucznia jako ucznia spoza okręgu.
Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrować ucznia spoza okręgu w tej Szkole okręgowej na zasadzie
wolnego czesnego, będzie podlegać wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji, określonych w prawie
stanowym (105 ILCS 5/10-5/10-20.12b(e).
Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu
umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia
spoza okręgu, podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)).
Telefon: (847) 438-2831 FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
FORMULARZ WERYFIKACJI
ZAMELDOWANIA
Rok szkolny 2015-16
Ulica
Pełne imię i nazwisko ucznia
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Data urodzenia
Data urodzenia
Klasa
________
Klasa
Szkoła
____________________________
Szkoła
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Oświadczenie zamieszkania
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza okręgu, za którego czesne musi zostać uiszczone, osoby zapisujące
ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej tej za ucznia spoza okręgu od daty rozpoczęcia uczęszczania
do szkoły przez ucznia jako ucznia spoza okręgu.
Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrować ucznia spoza okręgu w tej Szkole okręgowej na zasadzie
wolnego czesnego, będzie podlegać wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji, określonych w prawie
stanowym (105 ILCS 5/10-5/10-20.12b(e).
Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu
umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia
spoza okręgu, podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)). (Zasady Kuratorium 7:60, Zamieszkanie).
Przeczytałem/am i zrozumiałem/am powyższe oświadczenie dotyczące kar za falsyfikacje informacji o zameldowaniu.
Imię Rodzica/Opiekun a(pełne imię i nazwisko)
Data
<<<<<KONTYNUACJA NA ODWROCIE>>>>>
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
DOSTĘP/ZAPOZNANIE SIĘ Z PODRĘCZNIKIEM RODZICA I UCZNIA
Rok szkolny 2015/2016
Podręcznik rodzica i ucznia zawiera ważne informacje przeznaczone dla wszystkich rodziców i uczniów, dotyczące zasad postępowania i
dyscypliny ucznia, obowiązujących w naszym Okręgu, a także innych polityk i procedur. Jest on dostępny (1) na stronie internetowej
Okręgu: www.lz95.org w menu „Rodzice” (Parents) oraz (2) na wniosek, u dyrektora szkoły - w wersji drukowanej. Rozumiem jak
uzyskać dostęp do Podręcznika rodzica i ucznia w wersji elektronicznej i drukowanej oraz wyrażam zgodę na uzyskanie przeze mnie
dostępu do Podręcznika oraz przeczytanie go i zapoznanie się z nim razem z moim dzieckiem. Rozumiem, że jeśli moje dziecko złamie
zasady, może zostać poddane postępowaniu dyscyplinarnemu. Postępowanie dyscyplinarne może skutkować utratą przywilejów,
zatrzymaniem w szkole, zawieszeniem, wydaleniem lub innymi konsekwencjami. Składając poniżej swój podpis oświadczam, że
uzyskam dostęp do Podręcznika rodzica i ucznia, przeczytam go i zapoznam się z nim razem z dzieckiem. Składając poniżej swój
podpis oświadczam ponadto, że wyrażam zgodę na przestrzeganie zasad określonych w politykach Rady/Okręgu oraz przepisów i
procedur zawartych w Podręczniku.
Imię Rodzica/Opiekuna (pełne imięi nazwisko)
Data
WYPEŁNIA ADMINISTRACJA- WERYFIKACJA ZAMELDOWANIA
Category I – Varification of Residency (ONE document required)
Homeowners
Renters
□
□
Most recent property tax bill
□
Current monthly mortgage statements or reccent
closing mortgage papers
□
□
Signed and dated lease and proof of last month’s
payment
Letter of residence from landlord in lieu of lease
and proof of last month’s payment
Letter of residence to be used when the person
seeking to enroll a student is living with a District
resident and proof of last month’s payment
Category II – Verification of Identity (TWO documents required)
□
□
□
□
Driver’s license
Vehicle registration – state of Illinois
Voter registration
Most recent credit card bill
□
□
Current public aid card
□
Most recent gas, electric, water bill (Cell phone bills
are not accepted)
□
Curren homeowners/renters insurance policy and
premium payment receipt
Receipt for moving van rental
Military Personnel
Must provide one of the following within 60 days after the date of student’s initial enrollment:
□
□
□
Postmarked mail addressed to military personnel
Lease agreement for occupancy
Proof of ownership of residence
Anyone with a Custody Order Seeking to Enroll a Student
□
Court order, agreement, judgement, or decree that awards or gives custody of the student to any person (including divorce
decrees awarding custody to one or both parents). Provide a copy of court order.
Non-Parent Seeking to Enroll a Student
□
Evidence of Non-Parent’s Custody, Control, and Responsibility of a Student form.
Documents Verified By:
Rev. 1/2015
FOR OFFICE USE ONLY
Date:
eSchool
OKRĘG SZKOLNY 95 WSPÓLNOTY LAKE ZURICH
Formularz informacji zdrowotnych do użycia w nagłych przypadkach
Imię i nazwisko ucznia_________________________________ Telefon domowy_________________________
Nazwisko
Imię
Adres ucznia ______________________________________________________________ IL________________
Ulica
Miejscowość
Kod
Data urodzenia________________ ______________ Płeć_____________ Zapis do klasy _____________________
Lekarz______________________________________________________ Telefon ________________________
Podpis rodzica/opiekuna _____________________________________________ Data ___________________
POUFNE
INFORMACJE ZDROWOTNE
Zaznacz wszystkie pasujące
Wyjaśnienie
Alergia pokarmowa zagrażająca życiu (prosimy określić) Nie _____ Tak_____ ____________________________________
Wrażliwość pokarmowa (prosimy określić)
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Alergia na jad pszczoły
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Inne alergie (prosimy określić)
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Astma
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Problemy z układem pokarmowym/moczowym
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Cukrzyca
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Choroba serca
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Napady drgawek
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Choroby skóry
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
ADHD
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Problemy emocjonalne
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Problemy ze słuchem
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Okulary/Szkła kontaktowe/Problemy ze wzrokiem
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
Inne (prosimy określić)
Nie _____ Tak_____ _____________________________________
LEKI
Leki zażywane w domu
Nie _____ Tak____ Lista ___________________________________
Leki, które dziecko musi zażywać w szkole*
Nie _____ Tak____ Lista ___________________________________
Leki, które dziecko musi zażywać w autobusie*
Nie _____ Tak____ Lista ___________________________________
* Aby personel gabinetu szkolnego mógł podać dziecku
lek, należy wcześniej wypełnić formularz Upoważnienia
do podania leku w szkole.
TRANSPORT
Uwagi dotyczące transportu _____________________________________________________________________________
Problemy komunikacyjne i zalecenia ______________________________________________________________________
Informacje medyczne podane w tej karcie oraz w karcie zdrowia dziecka, mogą być udostępniane personelowi
nauczycielskiemu w celach związanych z utrzymaniem zdrowia i bezpieczeństwa dziecka w trakcie pobytu w
szkole. Okręg szkolny nie ponosi odpowiedzialności za problemy zdrowotne nie wymienione w niniejszym
formularzu.
Wer. 12/2014
Formularz upoważniający do podania leku w szkole
Wypełniają rodzice/opiekunowie ucznia ORAZ LEKARZ. Formularz musi być przechowywany w gabinecie
pielęgniarki szkolnej, lub, w przypadku braku pielęgniarki szkolnej, w biurze kierownika budynku szkolnego.
Imię i nazwisko ucznia:
Adres:
Telefon domowy:
Szkoła:
Data urodzenia:
Telefon awaryjny:
Klasa:
Wychowawca:
WYPEŁNIA LEKARZ UCZNIA: (dotyczy wszystkich leków, z wyjątkiem inhalatorów)
Imię i nazwisko lekarza (drukowanymi literami):
Adres gabinetu:
Lek:
Dawkowanie:
Godzina lub okoliczności podania leku:
Telefon do gabinetu:
Nr faksu do gabinetu:
Częstotliwość podawania:
Diagnoza, która wymaga podania leku:
Zamierzony efekt podania leku:
Czy lek musi być podawany w czasie zajęć szkolnych w celu umożliwienia uczniowi
uczęszczania do szkoły lub leczenia schorzenia?
Spodziewane ewentualne skutki uboczne:
Odstęp czasowy do ponownej oceny:
Czy uczeń potrafi samodzielnie przyjąć lek?
Czy uczeń ma Państwa pozwolenie na samodzielne przyjmowanie leku?
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
Inne leki przyjmowane przez ucznia:
Podpis lekarza
Data
DOTYCZY WYŁĄCZNIE INHALATORÓW STOSOWANYCH W ASTMIE. TU PRZYKLEIĆ ETYKIETĘ:
WYPEŁNIĆ PO OBU STRONACH
Składając swój podpis, wyrażam zgodę na poniższe:
1.
Jestem w głównej mierze odpowiedzialny/-a za podawanie leku mojemu dziecku. Jednakże w przypadku, gdy nie jestem w
stanie tego zrobić lub w przypadku nagłego wypadku, niniejszym upoważniam Okręg Szkolny 95, jego pracowników i
przedstawicieli, do podania lub próby podania w moim imieniu mojemu dziecku (lub pozwolenia mojemu dziecku na
samodzielne przyjęcie pod nadzorem pracowników i lub przedstawicieli Okręgu 95), przepisanego zgodnie z prawem leku, w
sposób opisany powyżej. Potwierdzam, że konieczne może być podanie leku mojemu dziecku przez osobę inną niż
pielęgniarka szkolna, a która ma na to specjalną zgodę, oraz
2. Wyrażam zgodę na przejęcie odpowiedzialności i zwolnienie z odpowiedzialności Okręgu 95 oraz jego pracowników i
przedstawicieli z tytułu jakichkolwiek roszczeń, z wyjątkiem roszczeń dotyczących postępowania umyślnego i złośliwego,
wynikających z samodzielnego zażywania leku przez ucznia.
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna - literami drukowanymi
DLA RODZICÓW UCZNIÓW, KTÓRZY SAMODZIELNIE ZAŻYWAJĄ LEKI
Upoważniam Okręg Szkolny 95 oraz jego pracowników i przedstawicieli, do zezwolenia mojemu dziecku na
posiadanie i używanie jego/jej leku na astmę, akcesoriów potrzebnych przy cukrzycy lub „EpiPena” (1) w szkole,
(2), podczas zajęć prowadzonych przez szkołę, (3) podczas zajęć odbywających się pod nadzorem personelu
szkolnego lub (4) podczas zajęć odbywających się przed rozpoczęciem lub po zakończeniu zwykłych zajęć
szkolnych, które odbywają się na terenie szkoły.
Potwierdzam, że moje dziecko zostało poinstruowane i potrafi samodzielnie przyjmować swój przepisany lek,
zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania i częstotliwości przyjmowania. Moje dziecko jest również
świadome potencjalnych skutków ubocznych, kiedy lek nie jest skuteczny i kiedy potrzebna jest dodatkowa
pomoc. Przepisy prawa obowiązujące w stanie Illinois, nakładają na Okręg Szkolny obowiązek poinformowania
rodzica/-ów lub opiekuna/-ów, że Okręg oraz jego pracownicy i przedstawiciele, nie ponoszą odpowiedzialności,
za wyjątkiem postępowania umyślnego i złośliwego, w przypadku zaistnienia jakiejkolwiek szkody, wynikającej z
samodzielnego przyjmowania leku przez ucznia (105 ILCS 5/22-30).
Jeśli wyraża Pan/Pani zgodę, prosimy parafować:
Parafka rodzica/opiekuna
WYPEŁNIĆ PO OBU STRONACH
1.18.11
FOR USE IN DCFS LICENSED CHILD CARE FACILITIES
CFS 600
Rev 2/2013
State of Illinois
Certificate of Child Health Examination
Student’s Name
Birth Date
Last
First
Address
Middle
Street
City
Sex
Race/Ethnicity
School /Grade Level/ID#
Month/Day/Year
Parent/Guardian
Zip Code
Telephone # Home
Work
IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. Note the mo/da/yr for every dose administered. The day and month is required if you cannot
determine if the vaccine was given after the minimum interval or age. If a specific vaccine is medically contraindicated, a separate written statement must be
attached explaining the medical reason for the contraindication.
1
MO DA YR
2
MO DA YR
3
MO DA YR
4
MO DA YR
5
MO DA YR
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
Vaccine / Dose
6
MO DA YR
DTP or DTaP
Tdap; Td or Pediatric
DT (Check specific type)
Polio (Check specific
type)
Hib Haemophilus
influenza type b
Hepatitis B (HB)
COMMENTS:
Varicella
(Chickenpox)
MMR Combined
Measles Mumps. Rubella
Measles
Single Antigen
Vaccines
Rubella
Mumps
Pneumococcal
Conjugate
Other/Specify
Meningococcal,
Hepatitis A, HPV,
Influenza
Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below. If adding dates
to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.)
Signature
Title
Date
Signature
ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY
Title
Date
1. Clinical diagnosis is acceptable if verified by physician.
*(All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.)
*MEASLES (Rubeola) MO DA YR MUMPS MO DA YR VARICELLA MO DA YR
Physician’s Signature
2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official.
Person signing below is verifying that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as documentation of disease.
Date of Disease
Signature
3. Laboratory confirmation (check one) Measles
Lab Results
Date
Title
Mumps
MO
DA
Rubella
Date
Hepatitis B
Varicella
(Attach copy of lab result)
YR
VISION AND HEARING SCREENING BY IDPH CERTIFIED SCREENING TECHNICIAN
Date
Code:
Age/
Grade
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
Vision
Hearing
IL444-4737 (R-02-13)
(COMPLETE BOTH SIDES)
R
L
R
L
R
L
P = Pass
F = Fail
U = Unable to test
R = Referred
G/C =
Glasses/Contacts
Printed by Authority of the State of Illinois
Sex
Birth Date
Last
First
HEALTH HISTORY
ALLERGIES
Middle
School
Grade Level/ ID
#
Month/Day/ Year
TO BE COMPLETED AND SIGNED BY PARENT/GUARDIAN AND VERIFIED BY HEALTH CARE PROVIDER
MEDICATION (List all prescribed or taken on a regular basis.)
(Food, drug, insect, other)
Diagnosis of asthma?
Child wakes during night coughing?
Yes
Yes
No
No
Loss of function of one of paired
organs? (eye/ear/kidney/testicle)
Yes
No
Birth defects?
Yes
No
No
Yes
No
Hospitalizations?
When? What for?
Yes
Developmental delay?
Blood disorders? Hemophilia,
Sickle Cell, Other? Explain.
Diabetes?
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Surgery? (List all.)
When? What for?
Serious injury or illness?
Yes
No
Head injury/Concussion/Passed out?
Yes
No
TB skin test positive (past/present)?
Yes*
Seizures? What are they like?
Yes
No
TB disease (past or present)?
Yes*
No *If yes, refer to local health
department.
No
Heart problem/Shortness of breath?
Yes
No
Tobacco use (type, frequency)?
Yes
No
Heart murmur/High blood pressure?
Yes
No
Alcohol/Drug use?
Yes
No
Yes
No
Family history of sudden death
before age 50? (Cause?)
Yes
No
Dizziness or chest pain with
exercise?
Eye/Vision problems? _____ Glasses  Contacts  Last exam by eye doctor ______
Other concerns? (crossed eye, drooping lids, squinting, difficulty reading)
Ear/Hearing problems?
Yes
No
Bone/Joint problem/injury/scoliosis?
Yes
 Bridge
 Plate Other
Information may be shared with appropriate personnel for health and educational purposes.
Parent/Guardian
No
PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS
 Braces
Dental
Signature
Date
Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA
HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old
HEIGHT
WEIGHT
BMI
B/P
DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI>85% age/sex Yes No And any two of the following: Family History Yes  No 
Ethnic Minority Yes No  Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) Yes No  At Risk Yes  No 
LEAD RISK QUESTIONNAIRE Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school
and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicago or high risk zip code.)
Questionnaire Administered ? Yes  No 
Blood Test Indicated? Yes  No 
Blood Test Date
Result
TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born
No test needed 
Test performed 
in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines.
Skin Test: Date Read
/ /
Result: Positive  Negative 
mm ______________
Blood Test: Date Reported
/ /
Result: Positive  Negative 
Value ______________
Date
LAB TESTS (Recommended)
Results
Date
Hemoglobin or Hematocrit
Urinalysis
Sickle Cell (when indicated)
Developmental Screening Tool
SYSTEM REVIEW
Skin
Ears
Endocrine
Gastrointestinal
Normal Comments/Follow-up/Needs
Eyes
Results
Normal Comments/Follow-up/Needs
Amblyopia Yes
LMP
Genito-Urinary
No
Nose
Neurological
Throat
Musculoskeletal
Mouth/Dental
Spinal Exam
Cardiovascular/HTN
Nutritional status
 Diagnosis of Asthma
Respiratory
Mental Health
Currently Prescribed Asthma Medication:
 Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Agonist)
 Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)
NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting
Other
DIETARY Needs/Restrictions
SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g. safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup
MENTAL HEALTH/OTHER
Is there anything else the school should know about this student?
If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title:
 Nurse
 Teacher
 Counselor
 Principal
EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g. ,seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)?
Yes  No  If yes, please describe.
On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in
PHYSICAL EDUCATION
Print Name
Address
Yes 
No 
Modified 
(If No or Modified please attach explanation.)
INTERSCHOLASTIC SPORTS
(MD,DO, APN, PA)
Signature
Phone
(Complete Both Sides)
Yes 
No 
Date
Limited 
Illinois Department of Public Health
PROOF OF SCHOOL DENTAL EXAMINATION FORM
To be completed by the parent (please print):
Student’s Name:
Address:
Last
Street
First
Middle
City
Birth Date:
ZIP Code
Name of School:
Grade Level:
Parent or Guardian:
Address (of parent/guardian):
/
Telephone:
Gender:
£ Male
(Month/Day/Year)
/
£ Female
To be completed by dentist:
Oral Health Status (check all that apply)
£ Yes £ No Dental Sealants Present
£ Yes £ No Caries Experience / Restoration History —
A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was
extracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.
£ Yes £ No Untreated Caries —
At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the
walls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained
root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present.
£ Yes £ No Soft Tissue Pathology
£ Yes £ No Malocclusion
Treatment Needs (check all that apply)
£ Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling
£ Restorative Care —
amalgams, composites, crowns, etc.
£ Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis
£ Other —
periodontal, orthodontic
Please note____________________________________________________________________________________
Signature of Dentist _________________________________________
Date ____________________________
Address ___________________________________________________
Telephone _______________________
Street
City
ZIP Code
Illinois Department of Public Health, Division of Oral Health, 535 W. Jefferson St., Springfield, IL 62761
217-785-4899 • TTY (hearing impaired use only) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us
P.O.#346085
5M
10/05
INFORMACJE I KLINIKI STOMATOLOGICZNE
Badanie stomatologiczne, wykonane przez licencjonowanego lekarza stomatologa, jest wymagane dla
wszystkich uczniów przedszkola oraz 2. i 6. klasy. Należy pamiętać, że akceptowane są WYŁĄCZNIE
ZAŚWIADCZENIA O PRZEJŚCIU SZKOLNEGO BADANIA STOMATOLOGICZNEGO, wydane przez Departament
Zdrowia Publicznego Stanu Illinois. Jeśli potrzebują Państwo FORMULARZA REZYGNACJI Z BADANIA
STOMATOLOGICZNEGO, prosimy odwiedzić stronę internetową: Okręgu 95: www.lz95.org , zakładka Health
Services Department (Departament Służby Zdrowia) lub poprosić o niego w szkole.
Poniżej znajduje się lista klinik stomatologicznych, które świadczą usługi w ramach umowy z Departamentem
Służby Zdrowia Hrabstwa Lake. Kliniki te są dostępne dla wszystkich mieszkańców hrabstwa Lake. Możliwe jest
również korzystanie w ramach ubezpieczenia Medicaid, Medicare lub innego. Opłaty ustalane są w oparciu o
potrzebne usługi i korektę zależną od dochodu osoby lub rodziny. Nigdy nie odmawia się wykonania usługi z
powodu niemożności dokonania zapłaty.
Kliniki, w zależności od lokalizacji, przyjmują w różnych dniach i godzinach. Aby uzyskać więcej informacji,
należy zadzwonić pod numer kliniki, podany poniżej.
Lokalizacje klinik stomatologicznych:
Belvidere Medical Building
2400 Belvidere Road
Waukegan, IL 60085
(na wschód od McAree Road)
847.377.8410
Midlakes Medical and Dental Building
224 Clarendon Avenue
Round Lake Beach, IL 60073
(na rogu Cedar Lake i Clarendon)
847.984.5130
North Chicago Health Center
2215 14th Street
North Chicago, IL 60064
847.984.5230
Grand Avenue Health Center
3010 Grand Avenue
Waukegan, IL 60085
847.377.8180
North Shore Health Center
1840 Green Bay Road
Highland Park, IL
847.984.5330
Aby uzyskać więcej informacji lub umówić się na spotkanie, należy zadzwonić pod jeden z numerów podany
powyżej, albo odwiedzić stronę:
http://www.lakecountyil.gov/Health/want/Dental.htm.
Dla osób posiadających ubezpieczenie stomatologiczne w ramach programu All Kids:
Mundelein Dental Center
333 East Route #101
Mundelein, IL 60060
847.566.7212
DentaQuest of Illinois
1.888.286.2447
State of Illinois
Eye Examination Report
Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provides eye
examinations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school for
other children. The examination must be completed within one year prior to the first day of the school year the child enters the Illinois
school system for the first time. The parent of any child who is unable to obtain an examination must submit a waiver form to the school.
Student Name ________________________________________________________________________________________________
Birth Date ____________________
(Last)
(First)
(Middle Initial)
Gender ______ Grade _____
(Month/Day/Year)
Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________
(Last)
(First)
Phone ______________________________
(Area Code)
Address _____________________________________________________________________________________________________
(Number)
(Street)
(City)
County ____________________________________________
Case History
Date of exam ________________
(ZIP Code)
To Be Completed By Examining Doctor
Ocular history:
Normal
or Positive for ___________________________________________________________________
Drug allergies:
NKDA
or Allergic to ____________________________________________________________________
Medical history:
Normal
or Positive for ___________________________________________________________________
Other information _____________________________________________________________________________________________
Examination
Uncorrected visual acuity
Best corrected visual acuity
Distance
Right
20/
20/
Was refraction performed with dilation?
Left
20/
20/
External exam (lids, lashes, cornea, etc.)
Internal exam (vitreous, lens, fundus, etc.)
Pupillary reflex (pupils)
Binocular function (stereopsis)
Accommodation and vergence
Color vision
Glaucoma evaluation
Oculomotor assessment
Other _________________________
Yes
Both
20/
20/
No
Near
Both
20/
20/
Normal
Abnormal
Not Able to Assess
Comments
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
NOTE: "Not Able to Assess" refers to the inability of the child to complete the test, not the inability of the doctor to provide the test.
Diagnosis
Normal
Myopia
Hyperopia
Astigmatism
Strabismus
Amblyopia
Other _______________________________________________________________________________________________________
Page 1
Continued on back
State of Illinois
Eye Examination Report
Recommendations
1. Corrective lenses: No
Yes, glasses or contacts should be worn for:
Constant wear
Near vision
Far vision
May be removed for physical education
2. Preferential seating recommended:
No
Yes
Comments ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Recommend re-examination:
3 months
6 months
Other ____________________________________
12 months
4. _________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________
Print name____________________________________________
Optometrist or physician (such as an ophthalmologist)
who provided the eye examination MD OD DO
Address ____________________________________________
____________________________________________
Phone
License Number_____________________________________
Consent of Parent or Guardian
I agree to release the above information on my child
or ward to appropriate school or health authorities.
(Parent or Guardian’s Signature)
____________________________________________
Signature ____________________________________________
(Date)
Date ___________________
(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)
Page 2
6/09
IOCI1271-09
GRADES 6-12*
Potwierdzenie rejestracji w Inicjatywie mobilnej nauki (Mobile Learning Initiative)
Imię i nazwisko ucznia:
Szkoła:
Potwierdzam udział mojego dziecka w prowadzonej przez Okręg Szkolny 95 Inicjatywie mobilnej nauki, dzięki czemu moje dziecko otrzyma
od Okręgu iPada, wyłącznie w celu rozwijania doświadczeń edukacyjnych. Ponoszę całkowitą i wyłączną odpowiedzialność za utratę lub
uszkodzenie urządzenia będącego własnością Okręgu. Moje dziecko będzie korzystało z tego urządzenia zgodnie z obowiązującymi
politykami i procedurami obowiązującymi w Okręgu, Regulaminem Inicjatywy mobilnej nauki oraz Wytycznymi dla uczniów i rodziców,
dotyczącymi mobilnego nauczania.
Opłata programowa w wysokości 40 USD obejmuje ubezpieczenie od przypadkowego uszkodzenia urządzenia, aby pomóc rodzinom
zmniejszyć ryzyko utraty i uszkodzenia iPada.Brak wniesienia opłaty programowej wyklucza ochronę
przed przypadkowymi uszkodzeniem co oznacza, że poniosą Państwo pełne koszty naprawy lub
wymiany. Ta ochrona zabezpiecza Państwa przed płaceniem pełnych kosztów naprawy lub wymiany
urządzenia i podlega odliczeniu w sposób narastający, z roku na rok, dla każdego zdarzenia. Opłatę
wnosi się przy zapisywaniu ucznia. Plan daje następujące korzyści:
• Do dwóch przypadków uszkodzenia (przez okres trzech lat) objętych odliczaną kwotą
50 USD (za każdy incydent).
• Trzeci i każdy kolejny incydent (w tym samym okresie trzyletnim) płatny według
wyceny, maksymalnie do 150 USD z kieszeni.
• Wymiana utraconego lub skradzionego iPada - kwota odliczana 250 USD oraz
potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia na policję. Pełny koszt wymiany iPada będzie
równy wartości rynkowej bez ochrony przed przypadkowym uszkodzeniem.
• Portal internetowy, który udostępnia rodzicom regularną i skuteczną metodę
zgłaszania roszczeń i wnoszenia opłat za szkodę lub utratę.
• Jeśli ochrona przed przypadkowym uszkodzeniem nie pokrywa szkód, rodzic(e)/opiekun(-owie) muszą zapłacić za wymianę urządzenia.
Rozumiem, że występują pewne warunki nie objęte niniejszą kwotą udziału własnego, które obejmują:
1) Wszelkie czyny nieuczciwe, fałszywe, złośliwe, celowe lub o charakterze przestępczym.
2) Utratę oprogramowania, danych, dokumentów, muzyki, filmów, nagrań lub innych danych osobowych, które zapisano w pamięci
urządzenia.
4) Zgubienie lub kradzież urządzenia, która nie została zgłoszona lokalnym organom ścigania.
5) Stosowanie urządzenia niezgodnie z politykami i procedurami obowiązującymi w Okręgu.
6) Części wymienne takie, jak kable, ładowarki lub baterie, nie podlegają wymianie/nie są objęte niniejszym planem ochrony.
7) Władze Okręgu mają prawo odmówić naprawy uszkodzeń kosmetycznych, które nie mają wpływu na funkcjonalność urządzenia.
8) Urządzenie z usuniętym lub zmienionym numerem seryjnym nie jest objęte planem ochrony.
OPŁATA PODLEGAJĄCA POTRĄCENIU ZA KAŻDE ZGŁOSZENIE:
Pierwszy i drugi przypadek uszkodzenia - 50 USD za każdy. Trzeci przypadek (i wszystkie kolejne) uszkodzenia - 150 USD. Zgubienie lub
kradzież - 250 USD.
Rozumiem, że ponoszę odpowiedzialność w kwocie podlegającej odliczeniu, sumowanej z roku na rok, za wszystkie roszczenia objęte
niniejszą kwotą udziału własnego, która to kwota zostanie wpłacona niezwłocznie po otrzymaniu potwierdzenia utraty, według własnego
uznania Okręgu. Rozumiem, że moje dziecko może otrzymać zakaz zabrania urządzenia do domu, gdy na moim koncie brakuje wpłaty.
__________________________________________
Podpis rodzica
_______________
Data
District 95 Administration Center- 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459
Telefon: (847) 438-2831
FAKS: (847) 438-6702
Inicjatywa mobilnej nauki (Mobile Learning Initiative)
Regulamin
Uczniowie otrzymują od Okręgu urządzenia iPad w ramach Inicjatywy mobilnej nauki, wyłącznie do celów związanych z rozwojem
doświadczeń edukacyjnych. Mają obowiązek korzystać z tych urządzeń zgodnie z politykami i procedurami obowiązującymi w
Okręgu, Regulaminem Inicjatywy mobilnej nauki oraz Wytycznymi dla uczniów i rodziców, dotyczącymi mobilnego nauczania.
Zwrot urządzenia. Władze Okręgu mogą zażądać od ucznia zwrotu urządzenia i/lub powiązanych materiałów w dowolnym
momencie, w tym w sytuacji, gdy uczeń nie pozostaje już uczniem Okręgu lub na koniec roku szkolnego. Uczeń ma obowiązek
zwrócić urządzenie w takim samym stanie, w jakim zostało wydane przez Okręg. Na urządzeniu i powiązanych materiałach nie
można umieszczać żadnych trwałych oznaczeń. Uczeń, który nie dokona zwrotu urządzenia i/lub powiązanych materiałów w
ciągu 24 godzin od wydania polecenia zwrotu, może stać się przedmiotem postępowania dyscyplinarnego lub ponieść inne
konsekwencje. Do przeprowadzania napraw/serwisu urządzeń uprawniony jest wyłącznie Okręg. Użytkownicy ponoszą
odpowiedzialność za wszelkie szkody powstałe podczas lub po zwróceniu i sprawdzeniu urządzenia.
Konsekwencje braku zwrotu urządzenia. Niniejszy Regulamin jest równoznaczny z powiadomieniem uczniów i rodziców o tym, że za
brak zwrotu urządzenia będącego własnością Okręgu po opuszczeniu Okręgu Szkolnego 95 Wspólnoty Lake Zurich, zakończeniu
szkoły i/lub przeniesieniu do innej szkoły, naliczona zostanie opłata. Przepisy prawa stanu Illinois przewidują, że gdy uczeń ma
niezapłacone kary, opłaty lub czesne, Okręg może wstrzymać wydanie oficjalnego protokołu ucznia. Ponadto, osoby
nieupoważnione pozostające w posiadaniu mienia okręgu szkolnego, mogą zostać postawione w stan oskarżenia, zgodnie z
przepisami prawa stanu Illinois, a władze Okręgu mogą zgłosić kradzież mienia lokalnym organom ścigania, jeśli urządzenie nie
zostanie zwrócone.
Należyte dbanie. Do obowiązków ucznia i jego rodzica(-ów)/opiekuna(-ów) należy zapewnienie należytej dbałości o urządzenie,
przez cały czas. Obejmuje to, między innymi, przechowywanie urządzenia przez cały czas w dołączonym etui, obowiązek
przechowywania urządzenia w bezpiecznym miejscu lub podjęcie odpowiednich kroków, aby zabezpieczyć urządzenie przed
zniszczeniem i kradzieżą.
Użycie powiązane ze szkołą. Urządzenie jest przeznaczone do użytku wyłącznie przez ucznia do celów związanych ze
szkołą/edukacją, w sieci okręgowej. Korzystanie z urządzenia musi być zgodne z politykami i procedurami obowiązującymi w
Okręgu.
Wypożyczanie urządzenie jest zabronione. Uczeń nie może pożyczać urządzenia i materiałów powiązanych żadnym osobom, w tym
członkom rodziny, z żadnego powodu. Utrata lub uszkodzenie urządzenia przez inne osoby nie są objęte ubezpieczeniem.
Oczekiwania wobec uczniów. Od uczniów oczekuje się przynoszenia urządzeń codziennie do szkoły. Urządzenie musi być w pełni
naładowane, znajdować się w dołączonym etui i być gotowe do użycia po przybyciu do szkoły. Wyjątki są akceptowane
indywidualnie i muszą zostać zaaprobowane przez Okręg 95 oraz spełniać okręgowe standardy ochrony urządzenia.
Polityki Okręgu. Korzystanie przez ucznia z urządzenia musi być zgodne z wszystkimi wymogami wszystkich polityk i procedur
okręgowych, w tym między innymi Polityki Rady Szkoły 6:235 Dostęp do sieci elektronicznych, Regulaminu Inicjatywy mobilnej
nauki, Wytycznymi dla uczniów i rodziców, dotyczącymi mobilnego nauczania, wszystkich polityk i procedur obowiązujących w
Okręgu, a także z kodeksem ucznia bez względu na to, gdzie i kiedy uczeń korzysta z urządzenia. Oznacza to, że każde użycie
przez ucznia urządzenia może podlegać postępowaniu dyscyplinarnemu, tak jakby miało miejsce w trakcie godzin lekcyjnych na
terenie szkoły, bez względu na to, czy odbywa się poza terenem szkoły i/lub w czasie wolnym ucznia. Władze Okręgu
zastrzegają sobie prawo do zablokowania funkcjonalności aplikacji, wdrożenia środków bezpieczeństwa, zmiany ustawień
urządzenia lub podjęcia innych kroków zabezpieczających, które okażą się niezbędne według uznania władz Okręgu. Wszelkie
próby modyfikacji („złamanie dostępu”) urządzenia/sprzętu, w tym m.in. zmiana ustawień dostępu internetowego, będą
uważane za naruszenie postanowień polityk okręgowych.
Instalacja aplikacji. Każdy uczeń ma obowiązek stworzyć identyfikator Apple ID, powiązany z adresem e-mail szkoły (@lz95.net). Pod
żadnym pozorem do tego konta nie można dodawać karty kredytowej. To konto umożliwi uczniowi pobieranie darmowych
aplikacji (Apps) oraz materiałów ze sklepu iTunes/App Store. Uczniowie będą mogli również pobierać aplikacje udostępnione
przez Okręg i/lub Okręg zainstaluje bezpośrednio zakupione przez siebie oprogramowanie.
Prawo Okręgu do monitorowania. Użytkownicy nie mogą oczekiwać prywatności materiałów lub treści stworzonych, otrzymanych,
wysyłanych, przeglądanych lub pozyskanych w inny sposób na urządzeniu, nawet gdy korzystają z osobistego konta (np.
indywidualne konto poczty elektronicznej lub konto w serwisie społecznościowym). Przyczyną jest fakt, że urządzenie pozostaje
własnością Okręgu. Urządzenie może zawierać oprogramowanie śledzące i/lub monitorujące, które umożliwia władzom Okręgu
pozyskiwanie i zapisywanie informacji dotyczących korzystania z urządzenia. Władze Okręgu nie będą aktywnie śledzić lub
monitorować korzystania z urządzenia poza wewnętrzną siecią okręgową i nie mogą zagwarantować, że urządzenie można
zlokalizować. Konto Apple ID posiada funkcję dostępu do usługi „Find My Mac” za pośrednictwem usług internetowych firmy
Apple. Uczeń musi powiadomić władze szkoły o fakcie zaginięcia urządzenia i - ze względów bezpieczeństwa - nie powinien
dążyć do odzyskania urządzenia na własną rękę. W celu odzyskania urządzenia, władze szkoły nawiążą współpracę z lokalnymi
organami ścigania.
Hasła. Uczeń ma obowiązek podać wszystkie hasła/kody dostępu do urządzenia, oprogramowania i aplikacji, na żądanie pracownika
szkoły. Brak umożliwienia pracownikom dostępu do urządzenia, może spowodować utratę treści w procesie odtwarzania.
Dodatkowo, jeśli uczeń nie chce umożliwić dostępu, może zostać objęty postępowaniem dyscyplinarnym lub ponieść inne
konsekwencje.
Pomoc finansowa. Opłata za program mobilnego nauczania zostanie zniesiona dla rodzin kwalifikujących się do programu
darmowego wyżywienia. Jednak kosztami zgubienia, kradzieży lub uszkodzenia, nadal będą obciążani rodzice. Rodziny
kwalifikujące się do obniżonych kosztów wyżywienia, wnoszą 25% opłaty lub 10 USD. Jednak kosztami zgubienia, kradzieży lub
uszkodzenia, nadal będą obciążani rodzice. Rodziny nowo zakwalifikowane na początku roku szkolnego, także są uprawnione
zniesienia lub zmniejszenia opłaty. Nawet jeśli opłata została zmniejszona lub zniesiona, rodzice muszą podpisać załączony
formularz zrzeczenia. Rodziny, które uważają że ich status zmienił się od poprzedniego roku szkolnego, powinny przed
uiszczeniem opłaty za Inicjatywę mobilnej nauki wypełnić wniosek o bezpłatne wyżywienie lub wyżywienie po obniżonych
kosztach, który znajduje się na stronie internetowej Okręgu.
RACHUNEK
Rok szkolny 2015/2016
(Opłatę należy uiścić w momencie zapisu)
W celu prawidłowego zaksięgowania wpłaty, prosimy o wypełnienie i przekazanie tego rachunku razem z formularzem zapisu do szkoły, do
której uczeń został przypisany.
• Opłatę należy uiścić w momencie zapisu. Opłata jest obowiązkowa dla wszystkich uczniów uczęszczających do szkół w naszym
okręgu lub korzystających z usług edukacji specjalnej poza okręgiem.
• PROSIMY NIE PRZESYŁAĆ GOTÓWKI. Jeśli dokonują Państwo wpłaty czekiem lub przekazem pieniężnym, prosimy o podanie
następującego odbiorcy:
Lake Zurich CUSD 95. Ostemplowany czek stanowi potwierdzenie dokonania wpłaty.
• Płatności za pomocą karty kredytowej/karty debetowej można uiszczać po wydaniu identyfikatora dostępu domowego (Home
Access login ID) i hasła. Aby uzyskać więcej informacji, należy skontaktować się ze szkołą.
• Wszystkie płatności dokonywane za pośrednictwem poczty powinny być wysłane do szkoły, do której uczeń został przypisany, z
wyjątkiem płatności za przedszkole świadczące usługi wspierania rozwoju mowy (Preschool Speech Services), które należy
przesyłać na adres District 95 Administration Center, 400 S. Old Rand Road, Lake Zurich, IL 60047.
Harmonogram opłat
KLASA
RODZAJ OPŁATY
OPŁATA
Przedszkole
Usługi wspierania rozwoju mowy
80 USD
Wczesna edukacja
Opłata szkolna
50 USD
Opłata szkolna
50 USD
Klasy 1-5
Opłata szkolna
75 USD
Klasy 4-5
Zespół, orkiestra, chór (jeśli dotyczy)
25 USD za każdy rodzaj zajęć
Klasy 6-8
Opłata szkolna
100 USD
Klasy 6-8
Kronika szkolna (opcjonalnie)
26 USD
Klasy 6-8
Zespół, orkiestra, chór (jeśli dotyczy)
40 USD
Klasy 6-12
Inicjatywa mobilnej nauki (Mobile Learning Initiative)*
40 USD
Klasy 9-12
Opłata szkolna
140 USD
Klasy 9-12
Kronika szkolna (opcjonalnie)
54 USD
Klasy 9-12
Zespół, orkiestra, chór, poczet sztandarowy (jeśli dotyczy)
50 USD za każdy rodzaj zajęć
Opłaty za zwłokę
25 USD - jeżeli płatność wpłynie po 17 sierpnia 2015 r.
40 USD - jeżeli płatność wpłynie po 19 października 2015 r.
Każdy uczeń ma naliczaną roczną opłatę szkolną, która ma służyć jako rekompensata kosztów materiałów zakupionych przez Okręg dla
wszystkich uczniów. Przykłady takich materiałów to: podręczniki, zeszyty ćwiczeń, materiały eksploatacyjne, przybory plastyczne, materiały
do eksperymentów naukowych, zasoby biblioteczne, papier i koszty kopiowania, materiały do badan przesiewowych uczniów, materiały
eksploatacyjne do drukarki i inne materiały. Uwaga: Uczniowie, którzy kwalifikują się do programu bezpłatnego wyżywienia, są zwolnieni z
tej opłaty. Uczniowie, którzy kwalifikują się do programu wyżywienia po obniżonej opłacie, są zobowiązani wpłacić 25% opłaty szkolnej.
Zwolnienia dotyczą całego roku szkolnego. Wnioski będą dostępne po 1 sierpnia 2015 r.
*Opłata za Inicjatywę mobilnej nauki dotyczy programu iPad 1:1 w gimnazjach i szkołach średnich. Opłata ta w części rekompensuje koszty
odliczenia w przypadku kradzieży/uszkodzenia. Brak wniesienia tej opłaty spowoduje naliczenie pełnej kwoty za naprawę lub wymianę
wydanego urządzenia.
Pozostałe opłaty za uczestnictwo (w zespole, orkiestrze, chórze, czy zajęciach sportowych) są wyliczane po zapisaniu dziecka do programu.
Inne opłaty związane ze szkołą, takie jak opłata za strój na zajęcia WF i terminarze dla uczniów, są wyliczane indywidualnie lub według zasad
przyjętych przez szkołę.
Opłaty zostaną opublikowane i będzie można je uiścić za pośrednictwem usługi dostępu domowego (Home Access) lub wysyłając czek do
szkoły.
Wszystkie bieżące i zaległe opłaty rejestracyjne, należy uiścić zanim uczeń będzie mógł uczestniczyć w zajęciach pozalekcyjnych
wymagających opłat za uczestnictwo. Oficjalny wypis nie zostanie wydany do czasu uregulowania wszystkich opłat należnych Okręgowi.
Imię i nazwisko ucznia: ___________________________________________________Klasa: ___________________
Imię i nazwisko rodzica: ________________________________Szkoła: ____________________________________
Kwota wpłaty: __________________ Data: ________________________Nr czeku ___________________________
AUTHORIZATION FOR THE RELEASE OF AND/OR REQUEST FOR STUDENT RECORDS
NAME OF STUDENT:______________________________________________________ Birth Date ______________
(Last)
(First)
(Middle)
I, the parent/legal guardian of the above named student, authorize Lake Zurich Community Unit School District 95
to release to and/or request other school districts or educational agencies the following records of my child.
PLEASE CHECK
 Permanent Record
(identifying information, academic transcripts, attendance record, & health record)
 Temporary record
(information not included in the permanent record: family background information,
aptitude and achievement test results, participation in school activities, honors and awards received, teacher
anecdotal records, disciplinary records, reports of psychological evaluations, special education files, ELL
records, other verified information of clear relevance to the student’s education)
RELEASE RECORDS FROM:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
RELEASE RECORDS TO :
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
The privacy of these records is protected. These records are for use of authorized school personnel only. A copy
of this release is to be kept on file in District 95.
___________________________________________
Signature of Parent/Legal Guardian
_______________________
Relationship to Child
_________________
Date
------------------------------------------------------------- (Office Use Only) -------------------------------------------------------------Date records received and/or released __________________
Signature__________________________________________
7:340-E1
Phone: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org

rachunek - District 95

Transkrypt

Podobne dokumenty

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road