District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road

Transkrypt

7 lutego 2013
Szanowni rodzice przyszłych przedszkolaków
Witamy w Szkole Lake Zurich Community Unit, Okręg 95! Niezależnie od tego czy aktualnie jesteś rodzicem z
okręgu czy nowym w naszej szkole, jesteśmy pewni, że szkoły Okręgu 95 będą uznane przez Ciebie i Twojego
ucznia za wspaniałą społecznośd do nauki, pełną opiekuoczych i oddanych pracowników.
Misja Okręgu 95 to “zainspirowad wszystkich uczniów do bycia pasjonatami, ciągłymi uczniami i przygotowad
ich do osiągnięcia stawianych celów i aby rozwijali się jako odpowiedzialni, troskliwi obywatele w globalnej
społeczności”. Jesteśmy oddani tej misji każdego dnia i staramy się ją przekazad
naszym uczniom na wszystkich poziomach.
Jesteśmy szkołą okręgową pod nazwą “Cmmunity Unit”, co oznacza, że obejmujemy klasy K-12, wszystkie
w jednej szkole, pod kierownictwem jednej administracji okręgowej zarządzanej przeze mnie, Twojego
kierownika. Administracja otrzymuje dyrektywy od Kuratorium Okręgu 95 , które składa się z siedmiu
członków społeczności,wybieranych, jak urzędnicy. Kuratorium i Administracja pracują wspólnie nad
zarządzaniem, finansami i ogólnym prowadzeniem szkoły.
Okręg 95 posiada pięd szkół podstawowych K-5: Isaac Fox, May Whitney, Sarah Adams, Seth Paine oraz
Spencer Loomis. Uczniowie z Isaac Fox, Sarah Adams oraz niektórzy z May Whitney będą uczęszczad do
Middle School South do klas 6-8. Uczniowie z Seth Paine, Spencer Loomis i niektórzy z May Whitney będą
uczęszczad do Middle School North do klas 6-8. Wszyscy uczniowie z Okręgu ostatecznie będą uczęszczad
razem do Lake Zurich High School do klas 9-12. Posiadamy również dwa budynki zarządcze, w których
mieszczą się: Administracja, Finanse, Dział Kadr, Edukacja Specjalna, Komunikacja, Technologia Informatyki,
Transport i Wyposażenie.
W trakcie zapisów dzieci do Przedszkola, prosimy o podanie adresu e-mail. Co miesiąc wysyłam broszurę
do wszystkich rodziców oraz do zainteresowanych członków społeczności, która zawiera informacje
na wszelkie tematy związane z Okręgiem 95. Więcej informacji można znaleźd na naszej
stronie internetowej, www.Iz95.org, oraz na stronie internetowej szkoły Twojego dziecka.
Jestem otwarty na wszelkie uwagi i komentarze w trakcie waszego pobytu w Dystrykcie 95. Najlepsze życzenia
na sierpniowe rozpoczęcie nowego roku szkolnego. Jednocześnie witam uczniów, którzy ukooczą szkołę w
2026!
Z poważaniem,
Dr. Michael J. Egan
Kierownik
District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
Nabór do Przedszkola
Drodzy Rodzice i Opiekunowie,
Nabór do Przedszkola Dystrykt 95 dla wszystkich przyszłych uczniów odbędzie się w maju. Informacja uzyskana podczas rekrutacji i
naboru pozwoli nauczycielom na lepsze zrozumienie rozwoju dziecka jeszcze przed rozpoczęciem szkoły.
Pozwoli to również ocenid, którzy uczniowie zostaną zaproszeni do uczestnictwa w Rozszerzonym Programie Przedszkola. Program
ten jest skierowany do uczniów, którzy wykazują potrzebę dodatkowego czasu na rozwinięcie umiejętności czytania i umiejętności
językowych w małych grupach. Naszym celem jest nie tylko zwiększenie umiejętności, ale również przygotowanie każdego ucznia do
sukcesów w pierwszej klasie.
Przy naborze ocenia się ucznia w zakresie Rozwoju Językowego, Czytania oraz Widzenia/Słuchu.
Gdzie?
Nabór odbędzie się w:
The Chapel
330 S. Old Rand Rd.
Lake Zurich, IL 60047
Proszę przygotowad się na
pozostanie na miejscu do czasu,aż
ocena dziecka zostanie zakooczona.
Nabór wraz z oceną może zająd do
45 Minut.
Kiedy?
O której godzinie?
Jeśli Twoje dziecko uczęszcza
do… Fox Elementary
Isaac
Ma stawid się na…
May Whitney Elementary
Wtorek, 14 maja
Spencer Loomis Elementary
Seth Paine Elementary
Sarah Adams Elementary
Poniedziałek, 13 maja
Środa, 15 maja
Środa, 15 maja
th
Uczniowie, których nazwisko
zaczyna się na literę…
A-F
th
th
th
Czwartek, 16 maja
th
Proszę o stawienie
się o…
9.00
G-K
10:00
L-N
11:00
O-T
13:00
U-Z
14:00
Pytania? Uwagi?
Nie może Pan/Pani stawid się w danym terminie? Proszę przyjśd w jakimkolwiek innym terminie naboru. Nie jest Pan/Pani
pewien/pewna do której szkoły będzie uczęszczad Pana/Pani dziecko? Proszę skontaktowad się z District 95 Transportation
Department at 847- 438-2834 or send an email to [email protected]. W razie innych pytao, proszę kontaktowad się ze szkoła
podstawową dziecka.
May Whitney Elementary 847-438-2351
Isaac Fox Elementary 847-540-7020
Seth Paine Elementary 847-438-2163
Spencer Loomis Elementary 847-719-3300
Sarah Adams Elementary 847-438-5986
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org
ROZPOCZĘCIE PRZEDSZKOLA
Rozwinięcie umiejętności przygotowujących na rok
szkolny 2013-2014.
Dwiczenia obejmą umiejętności słuchania,wykonywania
poleceo, sztuka, muzyka, gimnastyka, umiejętności
ruchowe, matematyka, nauki ścisłe i czytanie. Uczniowie
muszą byd zapisani do Przedszkola w sierpniu 2013, aby
wziąd udział w zajęciach.
TERMINY: 10 czerwca – 3 lipca
GODZ: 8:30 – 11:45
Dostępny transport
Informacja na temat zapisów będzie dostępna online na
www.lz95.orgkoniec marca.
Liczba uczniów ograniczona, zapisz się szybko!
Zaznacz w Kalendarzu!
12 i 13 sierpnia
WYDARZENIE
DLA MIESZKAŃCÓW
DOWÓD ZAMELDOWANIA „ONESTOP” NA ROK SZKOLNY 2013-14
Kto?
CONAJMNIEJ JEDEN RODZIC/OPIEKUN Z OKRĘGU 95 MUSI WYKAZAĆSIĘCO
ROKU DOWODEM ZAMELDOWANIA.
Gdzie?
LAKE ZURICH HIGH SCHOOL 300 CHURCH STREET
LAKE ZURICH, IL
Kiedy?
Sierpień12th – 13:00 d0 19:00
Sierpień13th – 13:00 d0 19:00
Dodatkowe terminy: sierpień20th – 8:30–11:00 oraz 16:00–19:00 .
Why?
“ONE – STOP” UPOWAŻNIA RODZICA/OPIEKUNA DO:
•
•
•
•
•
•
•
Udowodnienia zameldowania (jednorazowo, jedno miejsce na cała
rodzinę)
odebrania harmonogramu zajęć
odebrania kalendarza Okręgu oraz podręcznika ucznia
opłacenia czesnego za szkołę
wypełnienia formularza na obiady darmowe/ze zniżką
odniesienia formularza zdrowotnego
zadawania pytańna temat zapisów, formularza zdrowotnego,
transportui inne!
Lista przyborów szkolnych na rok 2013-2014
KINDERGARTEN
ISAAC FOX ELEMENTARY
SARAH ADAMS ELEMENTARY
SPENCER LOOMIS ELEMENTARY
2 –pudełko 24 kredek Crayola
1 – pudełko 8 kredek Crayola
1 – teczka plastikowa
12 ‐ #2 żółte ołówki
1 ‐ pudełko 8 pisaków Crayola
4- pudełka pisaków ze zmazywaczem
1 -40 torebek śniadaniowych Ziploc
rozmiar galon
(tylko chłopcy)
3 – duże paczki kleju Elmer
2 – 4 kleje szkolne Elmer
1 – Fiskars - nożyczki z okrągłym
zakooczeniem
1 – Prang - farbki akrylowe (chłopcy)
50 – 10 calowe talerze papierowe (chłopcy)
50 – 6 calowe talerze papierowe
(dziewczynki))
1 – duże pudełko chusteczek Kleenex
1 – zwykła gąbka (chłpcy)
1 – torebka piłek bawełnianych
(dziewczynki)
1—pudełko kolorowych ołówków
(dziewczynki)
2 – teczka platikowa (trójdziurkowa) ‐ 1
niebieska, 1 czerwona
6 ‐ #2 żółte ołówki
1 ‐ pudełko 8 pisaków Crayola
(dziewczynki)
2 – plastikowa teczka z dwiekami – 1
fioletowa i 1 żółta
6 ‐ #2 żółte ołówki ‐ Ticonderoga
1 ‐ pudełko 8 pisaków Crayola (dziewczynki)
1 -40 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar
galon
(tylko chłopcy)
6 – duża paczka klejów Elmer
1 – 50 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar
kwart (dziewczynki)
(dziewczynki))
1 – rolka ręczników papierowych
1 – Crayola kolorowe kredki (chłopcy)
1 – zakreślacz
6 – duże ołówki podstawowe – Ticonderoga
(chłopcy)
rozmiar galon
(tylko chłopcy)
zakooczeniem
1 – Prang farbki akrylowe
1 –50 torebek śniadanowych rozmiar 1/4
(tylko dziewczynki)
(dziewczynki))
1 – kolorowe ołówki (chłopcy)
1 – zakreślacz
6 – duże podstawowe ołówki
SETH PAINE ELEMENTARY
MAY WHITNEY ELEMENTARY
1 – dwu kieszonkowa plastikowa teczka ‐
purpurowa
12 ‐ #2 naostrzone żółte ołówki
1 ‐ pudełko 10 pisaków Crayola grubych
1 – czarny mazak Expo
1-40 torebek śniadaniowych Ziploc rozmiar
galon
zakooczeniem
2 – rolki ręczników papierowych
3 – paczki kleju Dab
4 – uchwytnik do ołówków (forma małej
kostki)
1 –Magazyn Mead
1 – teczka plastikowa
4 ‐ #2 Ticonderoga żółte ołówki
2 – pudełko 8 pisaków Crayola
rozmiar galon
(tylko chłopcy)
zakooczeniem
1 – Prang farbki akrylowe
1 – 50 torebek śniadaniowych Ziploc
rozmiar kanapkowy (dziewczynki)
50 – 10 calowe talerze papierowe, białe
(tylko chłopcy)
50 – 6 calowe talerze papierowe, białe
(dziewczynki)
4 ‐ duże ołówki podstawowe Ticonderoga
1– 5 kubków papierowych (dziewczynki)
1—torebka bawełnianych piłek (chłopcy)
2—notes na spirali (1 niebieski, 1
czerwony)
PRZEDSZKOLE LISTA ZAPISANYCH
ROK SZKOLNY 2013-14
DOKUMENT
RODZICE
ZATRZYMAJ
ZWRÓD DO
SZKOŁĄ
TERMIN OCZEKIWANIA
List powitalny kierownika
Nabór do przedszkola-ulotka
Rozpoczęcie Przedszkola- ulotka
Wydarzenie dla mieszkaoców Okręgu-ulotka
Lista przyborów szkolnych
Podręcznik przedszkolny
List powitalny od dyrektora szkoły
Formularz rejestracyjny nowego ucznia
Termin do teraz
Formularz zgody rodzicielskiej
Termin do teraz
Dozwolone dowody zameldowania
Formularz weryfikacji zameldowania
Termin do teraz
Faktura
Termin do teraz
Pakiet na temat transportu
Jak najszybciej- nie później
niż 28go czerwca
Jak najszybciej- nie później
niż 15go sierpnia
Pakiet z informacją medyczną
Koniec marca-Zapisy na dzieo rozpoczęcia przeszkolą (sprawdź stronę okręgu)
13-16 maja- Nabór do Przedszkola
28 czerwca- Termin składania podao o przyjęcie
12 sierpniath i 13th - Wydarzenie dla mieszkaoców Okręgu (20 sierpniath – termin dodatkowy)
15 sierpnia- termin składania formularzy medycznych
21 sierpnia-st - Wprowadzenie do systemu busów przedszkolnych
Poniedziałek, 26 sierpnia - th – 1st dzieo szkolny dla wszystkich uczniów
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
UCZEO
Szkoła Okręgowa 95 Lake Zurich Community Unit
Formularz zgłoszeniowy
Rok szkolny 2013-14
Nazwisko ucznia
Pierwsze imię ucznia
Drugie imię
Znany jako (opcjonalnie)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Stan
Kraj urodzenia
Klasa
Płed
Mężczyzna
Kobieta
Proszę zakreślid jeśli NIE chce Pan/Pani aby informacje
dotyczące dziecka zostały udostępnione Rekrutacji Wojskowej
(tylko dla uczniów Szkoły Ponadpodstawowej)
Hiszpaoski/Latynos
Pochodzenie?
TAK
Szkoła:___________________________________________________
WYPEŁNIA BIURO- rev 1/2013
Zgłoszona do eSzkoły
Przez_________________
Dnia_________________
Pochodzenie etniczne:
Wybierz 1 lub więcej Instrukcje na odwrocie
TAK-język:
12-Indianin amerykaoski lub rodowity
Nie
mieszkaniec Alaski
13- Azjata
Czy Twoje dziecko mówi językiem innym niż angielski?
14- Czarnoskóry lub Afroamerykanin
TAK-język:
15-Rodowity mieszkaniec Hawajów lub Wysp
NIE
Pacyfiku
NIE
Czy rodzic / opiekun uczestniczą czynnie w służbie wojskowej?
TAK
NIE
16-Białoskóry
RODZIC/OPIEKUN
Imię rodzica/opiekuna (podaj tylko jedno imię)
Związek z uczniem
Ulica
Numer mieszkania
Preferowany język korespondencji jeśli inny
niż angielski
Numer telefonu domowego
Czy możemy wysład
wiadomośd tekstową SMS
na ten numer komórkowy?
Telefon komórkowy 1
Telefon SMS 1
TAK
Miasto, Stan, Kod Zip
Czy chce Pan/Pani opublikowad swoje dane w szkolnej książce adresowej Buzz Book ?
TAK
TAK
Telefon SMS 2
TAK
NIE
Zawód/Pracodawca
Telefon służbowy 1
*/podanie adresu email pozwala na dostęp do niektórych software okręgu i minimalizuje
nasze koszta. Proszę drukowad ostrożnie!
NIE
Imię rodzica/opiekuna (podaj tylko jedno imię)
Związek z uczniem
Preferowany język korespondencji jeśli inny
niż angielski
Czy możemy wysład
wiadomośd tekstową na
ten numer?
Telefon SMS 1
TAK
NIE
Ulica
Numer mieszkania
Czy chce Pan/Pani opublikowad swoje dane w szkolnej książce adresowej Buzz Book ?
TAK
NIE (jedynie numer telefonu jest nieudostępniony)
Czy jest to taki sam adres jak adres ucznia?
TAK
Adres email*
*/podanie adresu email pozwala na dostęp do niektórych software okręgu i minimalizuje nasze
koszta. Proszę drukowad ostrożnie!
NIE
KONTAKT W PRZYPADKU NAGŁYCH WYPADKÓW Proszę podad do trzech numerów Proszę uwzględnid co najmniej jeden kontakt lokalny. Nie podawad tych wypisanych powyżej.
Imię
NIE
Adres email*
NIE (jedynie numer telefonu jest nieudostępniony)
Czy jest to taki sam adres jak adres ucznia?
RODZIC/OPIEKUN
Czy w Twoim domu używany jest język inny niż angielski ?
Telefon komórkowy
Telefon służbowy
Telefon SMS 2
TAK
NIE
Zawód/Pracodawca
Opłata rejestracyjna
Zapłacone przez
Powiązanie
Przedszkole
Klasy 1-5
$90
$120
Klasy 6-8
$150
Klasy 9-12
$190
Czek
Online
Inne
Wypisz czek dla CUSD 95
Imię/Imiona rodzeostwo w CUSD #95
Czy uczeo posiada obecnie IEP (indywidualny plan edukacji)?
Czy uczeo posiada obecnie plan 504?
Zapoznałem się i zrozumiałem deklarację na odwrocie formularza dotyczącą kar za falsyfikację informacji
o zameldowaniu.
TAK
TAK
NIE
NIE
Jeśli odpowiedział Pan/Pani tak na jakiekolwiek z pytao powyżej, proszę
wysład kopię do szkoły.
Podpis rodzica/opiekuna
Data
Zamieszkanie
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza Okręgu, za którego opłata musi zostać uiszczona, osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie odpowiedniej opłaty za ucznia spoza
Okręgu od dnia rozpoczęcia uczęszczania do szkoły Okręgowej przez ucznia jako ucznia spoza Okręgu. Osoba, która zapisze lub usiłuje zapisać ucznia spoza Okręgu do Szkoły Okręgu na zasadach
darmowych czesnych z pełną tego świadomością
jest uznana winną wykroczenia Klasy C, z wyjątkiem przypadku niektórych sytuacji, opisanych w prawie stanowym (105 ILCS 5/10-20.12b(e)). Osoba, która z pełną świadomością i premedytacją
przedstawia Szkole Okręgowej fałszywe informacje, dotyczące zameldowania ucznia w celu umożliwienia uczniowi uczęszczania do jakiejkolwiek szkoły w Okręgu bez uiszczenia opłaty odpowiedniej dla
uczniów spoza okręgu
podlega wykroczeniu Klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b(f)). (Board Policy 7:60, Residence.)
Instrukcje do Identyfikacji Pochodzenia
Jesteśmy zobowiązani do poinformowania władz stanowych i federalnych o pochodzeniu każdego ucznia na obecny rok szkolny. W przypadku braku dostarczenia informacji do Okręgu 95,
pracownik jest zobowiązany do użycia technik wizualnej obserwacji w celu dostarczenia brakujących danych.
W przypadku pytań, prosimy o kontakt telefoniczny ze szkołą ucznia. Prosimy użyć opisu poniżej w celu poinformowania o pochodzeniu według nowego opisu Władz Stanowych i Federalnych.
Władze.
Pochodzenie:
Hiszpańskie lub Latynoskiego (Osoba pochodzenia kubańskiego, meksykańskiego , z Puerto Rico, Ameryki Południowej lub Centralnej, lub innego pochodzenia bądź kultury hiszpańskojęzycznej.)
Pochodzenie etniczne:
Indianin Amerykański lub Rodowity mieszkaniec Alaski {1> (Osoba posiadająca korzenie ludów Ameryki Północnej lub Południowej, wraz z Ameryką Centralną która utrzymuje powiązania plemienne
.)
Azjata (Osoba posiadająca korzenie jakichkolwiek ludów Dalekiego Wschodu, Południowowschodniej Azji, lub innego pochodzenia z rejonów Indochińskiego, na przykład Kambodża, Chiny, Indie,
Japonia, Korea
Malezja, Pakistan, Filipiny, Tajlandia czy Wietnam)
Czarnoskóry lub Afroamerykanin (Osoba posiadająca korzenie jakiejkolwiek grupy pochodzenia afrykańskiego.)
Rodowity mieszkaniec Hawajów lub innych Wysp Pacyfiku (Osoba posiadająca korzenie jakiejkolwiek grupy rodowitych mieszkańców Hawajów, Guam, Samoa lub innych Wysp Pacyfiku.)
Białoskóry (Osoba posiadająca korzenie rodowitych grup Europy, Bliskiego Wschodu, Afryki Północnej)
ZGODA RODZICIELSKA
Imię ucznia
Klasa
Szkoła_
Rok Szkolny
Drogi Rodzicu/Opiekunie i Uczniu:
Ten formularz pozwala na wyrażenie zgody dotyczącej pewnych spraw co do zapisów dziecka w szkole Lake Zurich Community
Unit School Okręg Numer 95, w ty,. Lecz nie wyłącznie, zgody na opłatę za odrzucony czek z powodu braku dostępnych środków,
zgody na stosowanie się do Zasad Dostępu do Sieci Elektronicznych wraz z udostępnieniem zdjęd. Ten dokument zawiera
podsumowanie tych tematów oraz przedstawia zapis odpowiednich zasad Kuratorium. Wszystkie zasady Kuratorium są dostępne
na stronie Okręgu www.lz95.org. Może Pan/Pani zażądad papierową wersję tych zasad, kontaktując sięz Dyrektorem.
Podpisując, potwierdza Pan/Pani, że zapoznał/a się Pan/ Pani z zasadami i prawami Kuratorium.
Zasady Wypisywania Czeków i Pobierania Opłat
Na skutek zwiększenia kosztów pobierania czeków NSF, Okręg 95 używa usług odzyskiwania czeków zwrotnych,
świadczonych przez agencjie zewnętrzne . Dodatkowa opłata administracyjna o wysokości $25 (lub najwyższa opłata uznana
przez prawo) będzie pobrana za czeki NSF. Dodatkowo, Okręg używa usług zewnętrznych agencji do pobierania opłat za opłaty
niepokryte przez dłużej niż 30 dni po dacie należności. Okręg pobierze opłatę administracyjną o wysokości $25 (lub najwyższą
opłatę uznaną przez prawo) za każdy zwrócony rachunek za opłatę na rzecz Okręgu. (Zasady I Prawa Kuratorium 4:45, Czeki z
Brakiem Środków.)
Zapoznałem/am się i zrozumiałem/am wyżej wymienione Zasady Wypisywania Czeków i Pobierania Opłat.
Dostęp do Sieci Elektronicznych
Sekcja Podpisu Ucznia
Zapoznałem/am się, zrozumiałem/am i wyrażam zgodę na postępowanie zgodnie z zasadami Okręgu dotyczącymi Autoryzacji
Dostępu do Sieci Elektronicznych. Rozumiem, że Okręg używa dostępu do sieci, która jest zaprojektowana ściśle w celach
edukacyjnych i że Okręg podjął odpowiednie kroki aby usuwadkontrowersyjny materiał. Jednakże, również uznaję, że jest
niemożliwym dla Okręgu ograniczenie dostępu do wszystkich kontrowersyjnych i nieodpowiednich materiałów. Rozumiem, że
nie zastrzegam prywatności do materiału przetrzymywanego, przekazywanego lub otrzymywanego drogą elektroniczną sieci
Okręgu lub poprzez komputer okręgowy. Również rozumiem, że Okręg i/lub jego urzędnicy mogą posiadad dostęp i
monitorowad użycie Internetu przeze mnie, wraz z użyciem e-mail i pobranym materiałem, bez uprzedniego poinformowania
mnie. Również rozumiem, iż w przypadku popełnienia wykroczenia, mój dostęp może zostad odwołanyi odpowiednie kroki
prawne mogą zostad podjęte przez szkołę. W zamian za korzystanie z elektronicznego połączenia sieci i dostępu do sieci
publicznych Okręgu, niniejszym zwalniam Szkołę Okręgową i jej członków zarządu, pracowników i agentów od wszelkich
roszczeo i odszkodowao wynikających z mojego korzystania lub niemożności korzystania z Internetu . (Zasady Kuratorium
6:235, Dostęp do Sieci Elektronicznych.)
Imię Ucznia (pełne imię i nazwisko)
Podpis Ucznia
Data
<<<<<KONTYNUACJA NA ODWROCIE>>>>>
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org
Sekcja Podpisu Rodzica
*Rodzic/opiekun jest zobowiązany do przeczytania i wyrażenia zgody na następujące:
Przeczytałem/am Autoryzację do Dostępu do Sieci Elektronicznych. Rozumiem, że Okręg używa dostępu do sieci, który jest
ściśle zaprojektowany na potrzeby edukacyjne, i że Okręg podjął odpowiedni kroki aby usunąd kontrowersyjny materiał.
Jednakże, również uznaję, że jest niemożliwym dla Okręgu ograniczenie dostępu do wszystkich kontrowersyjnych i
nieodpowiednich materiałów. Dlatego nie będę wysuwał roszczeo wobec Okręgu, jego pracowników, przedstawicieli lub
członków zarządu, za wszelkie szkody wyrządzone mojemu dziecka z powodu materiałów lub oprogramowania uzyskanego za
pośrednictwem sieci elektronicznej Okręgu lub z powodu zawieszenia sieci. Biorę pełną odpowiedzialnośd za nadzór w
przypadku, gdy moje dziecko używa sieci poza terenem szkoły. Przedstawiłem obowiązujące zasady Autoryzacji mojemu
dziecku. (Zasady Kuratorium 6:235, Dostęp do Sieci Elektronicznych.)
Udostępnienie zdjęd
Uczniowie anonimowi
Uczniowie i praca ucznia może czasem pojawiad się na zdjęciach i / lub nagraniach wideo wykonanych przez pracowników
szkoły, innych uczniów lub inne osoby upoważnione przez Dyrektora. Szkoła może korzystad z tych zdjęd, bez identyfikacji
ucznia, w różnych publikacjach, w tym w roczniku szkolnym, gazetce szkolnej oraz na stronie internetowej szkoły. Zgoda lub
zawiadomienie nie jest potrzebne lub zostaną uzyskane zanim szkoła wykorzysta zdjęcia anonimowych uczniów wykonanych
podczas pobytu w szkole lub innych zajęciach szkolnych .
Uczniowie rozpoznawalni
Czasem szkoła może zechcied zidentyfikowad ucznia lub jego pracę w publikacjach. Na przykład, władze szkoły chcą zwrócid
uwagę na tych uczniów, którzy biorą udział w działalności szkoły lub zasługują na szczególne uznanie. Aby szkoła mogła
opublikowad zdjęcie lub pracę ucznia jego pełnym imieniem i nazwiskiem, jeden z rodziców bądź opiekunów musi wyrazid na to
zgodę podpisując poniżej.
Wyrażam zgodę…
NIE WYRAŻAM ZGODY…
na identyfikację przez Szkołę Okręgową zdjęcia mojego dzieckalub pracy mojego dziecka jego pełnym imieniem i nazwiskiem i /
lub szkoły, do której uczęszcza, w jakiejkolwiek ze szkolnych materiałów, publikacji, nagraniachwideo lub na stronie internetowej.
Mogę zrewidowad zgodę w każdym momencie przez pisemnie powiadomienie Dyrektora.
Rozumiem, że chod szkoła ogranicza fotografom z zewnątrz dostęp do budynków szkolnych, to nie ma kontroli nad mediami lub
innymi podmiotami, które mogą opublikowad zdjęcie ze zidentyfikowanym bądź anonimowym uczniem. (Zasady Kuratorium
7:340, Zapiski uczniowskie).
Zamieszkanie
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza Okręgu, za którego musi byd uiszczona opłata, osoby zapisujące ucznia
są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej opłacie za ucznia spoza Okręgu z dniem rozpoczęcia uczęszczania do szkoły
okręgowej jako uczeo spoza Okręgu. Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrowad ucznia spoza okręgu w tej Szkole
okręgowej na zasadzie wolnego czesnego, będzie podlegad wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji określonych w
prawie stanowym (105 ILCS 5/1020.12b(e)). Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu
umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia spoza okręgu,
podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)). (Zasady Kuratorium 7:60, Zamieszkanie).
Przeczytałem/am i zrozumiałem/am powyższe oświadczenie dotyczące kar za falsyfikacje informacji o zameldowaniu.
Imię Rodzica/Opiekuna (pełne imięi nazwisko)
Data
Rev. 7/2012
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org
AKCEPTOWANE DOKUMENTY JAKO DOWÓD
ZAMELDOWANIA
W celu zweryfikowania zameldowania wymagane są trzy dokumenty. Wymagane jest wykazanie się dowodem zameldowania przed
Lake Zurich Szkoła Community Unit School Okręg 95 poprzez przedłożenie jednego dokumentu z Kategorii I ORAZ dwóch dokumentów z
Kategorii II.
KATEGORIA I (JEDEN dokument wymagany)
Posiadacze domów:
•
Ostatni dowód opłaty podatku za posiadłośd
•
Obecne zaświadczenie posiadania hipoteki lub zakooczenia posiadania hipoteki (dla hipoteki ukooczonej w
przeciągu ostatnich 60 dni)
•
Podpisany dowód najmu wraz z datą oraz dowód ostatniej wpłaty za czynsz (rachunek bądź zrealizowany czek)
•
List Najmu od Właściciela Domu w Zamian za Wynajemformularz (dostępny na stronie Okręgu 95) oraz dowód
ostatniej opłaty za czynsz (rachunek bądź zrealizowany czek)
•
List Najmu może zostad użyty w przypadku gdy osoba zapisująca ucznia mieszka w Okręgu
Formularz Zameldowania (dostępny na stronie Okręgu 95)
Najemcy:
KATEGORIA II (DWA dokumenty wymagane)
Każdy dokument musi posiadad obecny adres zamieszkania:
•
Prawo jazdy
•
Dowód rejestracyjny samochodu
•
Rejestracja osoby upoważnionej do głosowania
•
Ostatni rachunek za kartę kredytową
•
Obecna karta pomocy społecznej
•
Polisa ubezpieczeniowa obecnego posiadacza domu/najemnika oraz rachunek za opłatę premium
•
Ostatni rachunek za gaz, prąd , wodę, (rachunek za opłaty abonamentu za telefon komórkowy nie jest
akceptowany)
•
Rachunek za wynajem furgonetki.
WAŻNE:
Okręg 95 zastrzega sobie prawo do oceny przedstawionych dowodów, a sama prezentacja pozycji
wymienionych nie gwarantuje przyjęcia.
UWAGA:
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza okręgu, za którego czesne musi zostad uiszczone,
osoby zapisujące ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej tej za ucznia spoza okręgu od daty
rozpoczęcia uczęszczania do szkoły przez ucznia jako ucznia spoza okręgu.
Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrowad ucznia spoza okręgu w tej Szkole okręgowej na zasadzie
wolnego czesnego, będzie podlegad wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji, określonych w prawie
stanowym (105 ILCS 5/10-5/10-20.12b(e).
Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu
umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia
spoza okręgu, podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)).
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
FORMULARZ WERYFIKACJI
ZAMELDOWANIA
Rok szkolny 2013-14
Ulica
Pełne imię i nazwisko ucznia
Data urodzenia
Klasa
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Szkoła
_
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Data urodzenia
Klasa
Szkoła
Oświadczenie zamieszkania
W przypadku rozpoznania ucznia jako ucznia spoza okręgu, za którego czesne musi zostad uiszczone, osoby zapisujące
ucznia są odpowiedzialne za uiszczenie opłaty odpowiadającej tej za ucznia spoza okręgu od daty rozpoczęcia uczęszczania
do szkoły przez ucznia jako ucznia spoza okręgu.
Osoba, która świadomie rejestruje lub próbuje zarejestrowad ucznia spoza okręgu w tej Szkole okręgowej na zasadzie
wolnego czesnego, będzie podlegad wykroczeniu klasy C, z wyjątkiem niektórych sytuacji, określonych w prawie
stanowym (105 ILCS 5/10-5/10-20.12b(e).
Osoba, która świadomie przedkłada fałszywe informacje Szkole okręgowej dotyczące miejsca zamieszkania ucznia w celu
umożliwienia mu uczęszczania do szkoły okręgowej, bez uiszczenia opłaty czesnego odpowiadającego opłacie za ucznia
spoza okręgu, podlega wykroczeniu klasy C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)). (Zasady Kuratorium 7:60, Zamieszkanie).
Przeczytałem/am i zrozumiałem/am powyższe oświadczenie dotyczące kar za falsyfikacje informacji o zameldowaniu.
Imię Rodzica/Opiekun a(pełne imię i nazwisko)
Data
<<<<<KONTYNUACJA NA ODWROCIE>>>>>
Telefon: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
RACHUNEK ZA PODRĘCZNIK RODZICUCZEO
Rok szkolny 2013-14
RACHUNEK ZA PODRĘCZNIK RODZIC- UCZEO
Otrzymałem i zobowiązuję się do przeczytania podręcznika Rodzic-Uczeo, który zawiera Zasady dotyczące zachowania dziecka i inne
zasady Okręgu. Rozumiem, że w przypadku pogwałcenia zasad przez moje dziecko, on/ona zostanie poddane postępowaniu
dyscyplinarnemu. Do postępowania dyscyplinarnego zalicza się utratę przywilejów, zatrzymanie po lekcjach w szkole, zawieszenie
praw uczniowskich, wydalenie lub inne konsekwencje. Podpisując poniżej, wykazuję, iż zrozumiałem/am i zobowiązuję się do
postępowania według Zasad Kuratorium zawartych w Podręczniku.
Podpisując poniżej, oświadczam, iż otrzymałem i wraz z dzieckiem zapoznam się z Podręcznikiem Rodzic-Uczeo.
Data
WYPEŁNIA ADMINISTRACJA- WERYFIKACJA ZAMELDOWANIA
Kategoria I-Weryfikacja Zameldowania (JEDEN dokument wymagany)
Posiadacze domów
Najemcy
□
□
Ostatni dowód opłaty podatku za posiadłośd
□
Obecne zaświadczenie posiadania hipoteki lub
zakooczenia posiadania hipoteki
□
□
Podpisany dowód najmu wraz z datą oraz dowód
ostatniej wpłaty
List najmu od właściciela w zamian za wynajem oraz
Dowód ostatniej opłaty za czynsz
List Najmu może zostad użyty w przypadku, gdy
osoba zapisująca ucznia mieszka w Okręgu oraz
dowód ostatniej opłaty za czynsz
KATEGORIA II –Weryfikacja Dowodu Tożsamości (DWA dokumenty wymagane)
□
□
□
□
□
□
Prawo jazdy
Dowód rejestracyjny samochodu –Stan Illinois
Rejestracja osoby upoważnionej do głosowania
Ostatni rachunek karty kredytowej
□
□
Obecna karta pomocy społecznej
Obecna polisa ubezpieczeniowa właściciela
domu/najemcy oraz Rachunek za opłatę premium
Ostatni rachunek za gaz, prąd, wodę (rachunek za
opłatę abonamentu za telefon komórkowy nie jest
akceptowany)
Rachunek za wynajem przyczepy kampingowej
Personel wojskowy
Wymagane jest wykazanie się jednym z następujących dokumentów w ciągu 60 dni od dnia pierwszego zapisu ucznia:
□
□
□
Korespondencja podstęplowana zaadresowana do personelu wojskowego
Zgoda najmu
Dowód własności prawa miejsca zamieszkania
Ktokolwiek ubiegający się o prawa opieki nad dzieckiem chcący zapisad ucznia
□
nakaz sądowy, zgoda, wyrok, lub dekret nadający prawa opieki nad dzieckiem jakiejkolwiek osobie
(włącznie z dekretem rozwodowym nadającym prawa opieki nad dzieckiem jednemu z rodziców). Należy
przedłożyd nakaz sądowy.
Inny niż Rodzic chcący zapisad ucznia
□
Dowód Praw Opieki nad Dzieckiem prez osobę inną niż rodzic, Kontroli i Odpowiedzialności za Ucznia formularz
Dokument Zweryfikowany przez:
Rev. 7/2012
WYPEŁNIA ADMINISTRACJA
Data:
eSzkoła
RACHUNEK
Rok Szkolny 2013-14
(Opłata musi zostać uiszczona w momencie rejestracji)
W celu zapewnienia właściwej rejestracji, prosimy o wypełnienie rachunku i dostarczenie go wraz z formularzem
rejestracyjnym do odpowiedniej szkoły ucznia.
• Opłata musi zostad uiszczona w momencie rejestracji.
• PROSIMY NIE PRZESYŁAD GOTÓWKI W przypadku opłaty czekiem lub nakazem, prosimy wypisad czek dla:
Lake Zurich CUSD 95
•
•
•
W przypadku opłaty kartą kredytową, prosimy wpisad numer potwierdzenia. Opłata kartą kredytową
może zostad dokonana na stronie internetowej okręgu-www.lz95.org > Zakładka „Parents”: > E pay
Student Fees.
Opłaty drogą listową prosimy przesyład na adres odpowiedniej szkoły ucznia.
Zrealizowany czek służy jako dowód wpłaty.
Harmonogram opłat
Klasa
Rodzaj opłaty
Wartość
Pół dnia-Przedszkole oraz Pół
Dnia Wczesne Dzieciństwo
Opłaty za materiały*
$ 90.00
Pełen Dzień Wczesne Dzieciństwo
Od 1szej aż do5ej Klasy
Opłaty za materiały*
$120.00
Spóźniona wpłata
$25.00 – jeśli opłata otrzymana po 20tym sierpnia, 2013
$40.00 – jeśli opłata otrzymana po 1szym października, 2013
* Każdy uczeo jest odpowiednio obarczony roczną opłatą za materiały, która służy na pokrycie kosztów elementów
dostarczanych na bieżąco przez Okręg dla wszystkich studentów. Przykładami takich materiałów są skoroszyty, materiały,
przybory malarskie, materiały do nauki i doświadczeo , papier i koszt robienia kopii, materiały do oceny ucznia, materiały
eksploatacyjne do drukarek i innych elementów.
Prosimy pamiętad, iż uczniowie, którzy kwalifikują się do bezpłatnego
programu obiadowego są zwolnieni z tej opłaty. Uczniowie, którzy kwalifikują się do obniżonej opłaty obiadowej są zobowiązani
do uiszczenia 25% opłaty za materiały. Zwolnienia muszą byd stosowane w ciągu roku i nie mogą byd stosowane przed
rozpoczęciem roku szkolnego 2013-2014.
Pozostałe opłaty za uczestnictwo w zajęciach (np. zespołu, orkiestry, chóru i lekkiej atletyki) są ustalane po przyjęciu dziecka do
programu. Opłaty te będą pobierane w budynku, do którego dziecko będzie uczęszczało.
Opłaty rejestracyjne należy wnosid przed rozpoczęciem zajęd pozalekcyjnych, w których uczestniczenie wymaga wniesienia
opłaty. Oficjalne stenogramy zajęd nie zostaną wydane, dopóki nie zostaną wniesione wszystkie opłaty okręgowe.
Imię i nazwisko ucznia:
Klasa:
Imię i nazwisko rodzica:
_Szkoła:
Kwota:
Data:
Nr czeku
lub numer elektronicznego potwierdzenia wpłaty:
Telefon: (847) 438-2831 FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org
INFORMACJE O TRANSPORCIE DLA DZIECI PRZEDSZKOLNYCH
ROK SZKOLNY 2013-14
Spotkanie orientacyjne w sprawie autobusu przedszkolnego
Serdecznie zapraszamy rodziców i uczniów przedszkola (przykro nam, ale prosimy o przybycie bez rodzeostwa) na
spotkanie organizacyjne w sprawie autobusu przedszkolnego, które odbędzie się w środę, 21 sierpnia. Celem
spotkania jest zapoznanie nowych uczniów i ich rodziców z kierowcą autobusu, procedurami jazdy autobusem do
szkoły oraz z zasadami bezpieczeostwa. W pierwszym tygodniu zajęd autobusem będzie jeździł asystent, który
dopilnuje przestrzegania zasad przedstawionych na spotkaniu.
o
•
Spotkanie dla uczniów przedszkola przedpołudniowego i całodniowego: 12:00 - 12:30 Spotkanie dla
uczniów przedszkola popołudniowego: 13:00 - 13:30
Informacje o lokalizacji przystanku autobusowego oraz kursie autobusu, zostaną wysłane przed spotkaniem.
Przedszkole na pół dnia (przedpołudniowe lub popołudniowe)
•
Przydziału do grupy przedpołudniowej bądź popołudniowej dokonuje Wydział ds. Transportu, ponieważ kursy
autobusów są ustalane w taki sposób, aby zapewnid uczniom bezpieczeostwo przy jednoczesnej opłacalności
transportu. Wnioski specjalne są przyjmowane tylko w wyjątkowych okolicznościach.
•
Jeśli uczeo ma byd zawożony do lub odbierany z placówki opiekuoczej, należy wypełnid Formularz dotyczący
transportu do/z placówki opiekuoczej, znajdujący się w pakiecie i jak najszybciej przekazad go szkole - nie
później niż do 28 czerwca. NA PRZYDZIELENIE DZIECKA DO GRUPY PRZEDPOŁUDNIOWEJ LUB
POPOŁUDNIOWEJ, MOŻE MIED WPŁYW LOKALIZACJA PLACÓWKI OPIEKUOCZEJ.
•
Dla uczniów przedszkola na pół dnia, przystanek początkowy MUSI byd inny niż przystanek koocowy.
Wszystkie przystanki muszą byd zlokalizowane w granicach okręgu szkoły podstawowej. Dla Paostwa wygody, na
drugiej stronie tego listu, zamieszczamy spis okręgów według szkół.
•
Przystanki: początkowy i koocowy muszą byd takie same, przez pięd dni w tygodniu.
•
Kursy w środku dnia (do domu z przedszkola przedpołudniowego i do szkoły dla dzieci z przedszkola
popołudniowego) są osobne i inne niż kursy poranne i kursy na koniec dnia. Autobusy w środku dnia jadą inną
trasą i z innymi uczniami.
Przedszkole całodzienne
•
Jeśli uczeo ma byd zawożony do lub odbierany z placówki opiekuoczej, należy wypełnid Formularz dotyczący
transportu do/z placówki opiekuoczej, znajdujący się w pakiecie i jak najszybciej przekazad go szkole - nie
czerwca.
później niż do 28
•
Uczniowie przedszkola całodziennego muszą mied taki sam przystanek początkowy i koocowy. Wszystkie
przystanki muszą byd zlokalizowane w granicach okręgu szkoły podstawowej. Dla Paostwa wygody, na drugiej
stronie tego listu, zamieszczamy spis okręgów według szkół.
•
Przystanki: początkowy i koocowy muszą byd takie same, przez pięd dni w tygodniu.
Wer. 2/2012
Telefon: (847) 438-2834
FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org
PODZIAŁ WEDŁUG SZKÓŁ - ROK SZKOLNY 2013/2014
May Whitney
Isaac Fox – (c.d.)
Spencer Loomis-(c.d.)
Bayshore Townhomes
Bishop’s Ridge
Carolyn Court
Chestnut Corners
Clair View Estates
Concord Village
Echo Lake
Grand Avenue
Grever Court
Heather Highlands
Heatherleigh
Highlands
Hillmans
Hunter’s Creek
John Court
Lake Zurich Drive
Lake Zurich Pines
Lake Zurich Town Area
Lakewood Meadows
Lucerne
Marina Park
Midlothian Road (na południe od
Lakewood) North Old Rand
Ponds of Kildeer
Quentin - częśd pn-zach (na północ od
Ensell Rd.) Stoneybrook
Wicklow - East
Quentin Bible School
Green Forest Lake Estates
Hamilton Estates
Hartz Farm Est.
Heather Glen
Hidden Valley
High Knoll
Long Grove Road
Pine Lake Circle
Pine Valley
Prestonfield
Quail Run
Quentin Road (na południe od Bristol
Trails) Rainbow Road (na południe od
Arboretum) Rand Court
Rue Valley
Sparrow Ridge
Squires (częśd w okr. 220)
Sturms Swansway
Sylvander Drive
West Park Place
Whispering Ponds
Wildrose Road
Bright Horizons Daycare
Kindercare Daycare
Learning Tree Daycare
Tutor Time Daycare
The Meadows
Thornfield Meadows
Valentine Manor
Walnut Creek
Westberry
White Birch Lakes
White Birch Meadows
Wicklow Village – West
Woodland Estates
Goddard School
Kiddy Garden Daycare
Sarah Adams
Bristol Trails (częśd w okr. 96/125)
Cardinal Lane
Cedar Creek
Countryside East
Jonquil Estates
Liberty Lakes
Old Mill Grove
Red Bridge Farm
Isaac Fox
Boschome
Braemar
Chapel Hill
Chasewood North
Countryside West/Chasewood
Deer Park Estates/Wildrose
Deer Park Place
Deerpath Estates
Deer Valley/Highlands
Dover Ponds
East Cuba Road/East of The Ponds
Farmington
Foxridge Estates
Spencer Loomis
Abbey Glen
Acorn Acres
August Lane/Anna Ct.
Bridlewoods
Brierwoods
Brierwoods Estates/Thornfield
Brookwood Estates
Copperfield
Equestrian Way
Forest Lake (częśd w okr 96/125)
Glennshire (częśd w okr. 96/125)
Glens of Stonecreek
Hawthorn Knolls
Hawthorn Woods C.C. (częśd w
okr.79) Hillside Estates
Knottingwood Lake
Lake Zurich Sunset
Lakewood Estates
Legend Knolls
Lochanora
Meadow Wood Townhomes
North Lakewood (na wschód od
Midlothian)
Park Place Estates
Pheasant Creek Estates
Pheasant Knolls
Sanctuary Club
Shagbark Acres
Seth Paine
Arboretum
Ancient Oaks
Brierwoods Estates
Cambridge Creekside
Christopher Pines
Cloverhill Lane
Elmwood
Flint Crossing
Heights
Indian Trail
Knollwood
Lake Zurich Estates
Lake Breeze Townhomes
Lion’s Gate
Manor
Miller’s Grove
Miller Road (na zachód od Echo
Lake Rd.) Mossley Hills
Oak Hill Estates
Orchards
Pennington Ponds
Rainbow Rd., łącznie z północną częścią
Masland Ct.
Sandy Point
Sonoma
Sunrise Lane
Timber Lake Estates
Timber Trails
Woodlands
Whispering Creek
Willow Ponds
Winding Creek
Wynstone (częśd w okr. 220)
Telefon: (847) 438-2834
FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org
FORMULARZ ZEZWOLENIA NA SAMODZIELNY POWRÓT DO DOMU
Szanowni rodzice/opiekuni!
Ze względów bezpieczeostwa, Okręg Szkolny 95 promuje zwyczajowe odbieranie uczniów przedszkola z przystanku
autobusowego
przez rodzica/opiekuna. Jednak niektórzy rodzice uważają, że ich dziecko może pokonad drogę z przystanku do
domu samodzielnie lub z rodzeostwem jeżdżącym autobusem szkolnym. Wydział ds. Transportu już teraz prosi
Paostwa o podanie informacji dotyczących powrotu ucznia przedszkola do domu.
Imię ucznia
Klasa
Szkoła_
Rok Szkolny
Proszę zaznaczyd jedną z poniższych opcji:
Moje dziecko, wymienione powyżej, MOŻE wysiąśd z autobusu POD NIEOBECNOŚD osoby dorosłej. Rozumiem, że
Wydział ds. Transportu/kierowca autobusu może podjąd decyzję, w obawie o bezpieczeostwo dziecka, np. w przypadku
bardzo złych warunków pogodowych lub innego zagrożenia, o powrocie mojego dziecka do szkoły, jeśli na przystanku nie
ma osoby dorosłej. Wydział ds. Transportu lub sekretariat szkoły będzie próbował skontaktowad się ze mną telefonicznie
przed powrotem dziecka do szkoły. Jeśli nawiązanie kontaktu się nie uda, pozostawi wiadomośd, a dziecko wróci do
szkoły. Jeśli dziecko wróci do szkoły, będę musiał/-a osobiście je stamtąd odebrad.
Moje dziecko, wymienione powyżej, NIE MOŻE wysiąśd z autobusu, jeśli nie ma mnie (lub jednej z osób wymienionych
poniżej) na przystanku. W przypadku mojej nieobecności (lub jednej z osób wymienionych poniżej) na przystanku,
rozumiem, że moje dziecko wróci do szkoły. Wydział ds. Transportu lub sekretariat szkoły będzie próbował skontaktowad
się ze mną telefonicznie przed powrotem dziecka do szkoły. Jeśli nawiązanie kontaktu się nie uda, pozostawi wiadomośd,
a dziecko wróci do szkoły. Jeśli dziecko wróci do szkoły, będę musiał/-a osobiście je stamtąd odebrad.
Prosimy wymienid poniżej dwie osoby, inne niż matka i ojciec, które mogą odbierad dziecko z przystanku i
odprowadzad je do domu. Jeśli uczeo może iśd do domu ze starszym rodzeostwem, które jedzie tym samym
autobusem, prosimy podad imię i nazwisko brata/siostry.
1.)
(imię i nazwisko)
(stopieo pokrewieostwa)
(nr telefonu)
(imię i nazwisko)
(stopieo pokrewieostwa)
(nr telefonu)
2.)
Data
Wer. 2/2012
Telefon: (847) 438-2834
FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org
FORMULARZ DOTYCZĄCY TRANSPORTU POMIĘDZY PLACÓWKĄ OPIEKUOCZĄ A PRZEDSZKOLEM
W przypadku transportu do oraz/lub z placówki opiekuoczej, należy wypełnid OBIE STRONY niniejszego formularza i
podpisad go. Imię ucznia
Klasa
Szkoła_
Rok szkolny _
INFORMACJE O PLACÓWCE OPIEKUOCZEJ
Imię
Numer telefonu
Adres .
Adresy placówek opiekuoczych będą rozpatrywane tylko wtedy, gdy znajdują się na istniejącej trasie autobusu, na
obszarze przypisanym do danej szkoły Podział według szkół (oraz placówek opiekuoczych zlokalizowanych w okręgu szkolnym)
znajduje się na odwrocie formularza „Informacje o transporcie dla dzieci przedszkolnych” oraz na stronie internetowej Okręgu 95:
www.lz95.org. Zgłoszenia dotyczące transportu do placówek opiekuoczych należy składad raz w roku.
JEŚLI DZIECKO ZOSTAŁO PRZYPISANE DO GRUPY PRZEDPOŁUDNIOWEJ
Kto zapewni transport DO SZKOŁY?
Okręg 95
Placówka opiekuocza
Jeżeli zaznaczono „Okręg 95”, prosimy podad następujące dane:
Inne_
Dni tygodnia
Pn Wt Śr Czw Pt
Data rozpoczęcia Przystanek początkowy
Kto zapewni transport ZE SZKOŁY?
Okręg 95
Data rozpoczęcia
Inne_
Dni tygodnia
Pn Wt Śr Czw Pt
Przystanek koocowy
Informacje dodatkowe: _
JEŚLI DZIECKO ZOSTAŁO PRZYPISANE DO GRUPY POPOŁUDNIOWEJ
Kto zapewni transport DO SZKOŁY?
Okręg 95
Data rozpoczęcia
Przystanek początkowy
Kto zapewni transport ZE SZKOŁY?
Okręg 95
Dni tygodnia
Data rozpoczęcia
Jak powyżej
Dni tygodnia
Inne_
Pn Wt Śr Czw Pt
Inne_
Pn Wt Śr Czw Pt
Przystanek koocowy
Ciąg dalszy na odwrocie->
Telefon: (847) 438-2834
FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org
JEŚLI DZIECKO ZOSTAŁO PRZYPISANE DO GRUPY CAŁODZIENNEJ
Kto zapewni transport?
Okręg 95
Inne_
Prosimy zaznaczyd dni, w które Okręg 95 ma zapewnid transport:
Do szkoły:
Pn
Wt
Śr
Czw
Pt
Data rozpoczęcia
Ze szkoły:
Pn
Wt
Śr
Czw
Pt
Data rozpoczęcia
Przystanek początkowy i koocowy
(przystanek początkowy i koocowy musi byd taki sam)
PODPIS RODZICA/OPIEKUNA
Rozumiem, że polityka okręgu szkolnego narzuca uczniom korzystanie codziennie z tego samego przystanku oraz że moje dziecko będzie
przypisane do konkretnego kursu, o ograniczonej pojemności. Wprowadzenie tych zasad ma na celu zapewnienie uczniom bezpiecznego
i systematycznego transportu.
Rozumiem, że przystanek początkowy i koocowy musi kwalifikowad się do transportu do szkoły mojego dziecka. Przystanek początkowy
i koocowy może byd inny WYŁĄCZNIE DLA DZIECI UCZĘSZCZAJĄCYCH DO PRZEDSZKOLA NA PÓŁ DNIA. Jeśli moje dziecko nie będzie
korzystało z tego samego przystanku początkowego i koocowego konsekwentnie przez pięd dni w tygodniu, będę odpowiedzialny/-a za
zapewnienie transportu dla mojego dziecka w dni, gdy korzysta z innego przystanku.
Imię Rodzica/Opiekun a(pełne imię i nazwisko)
Data
Telefon komórkowy
Telefon służbowy
Wer. 2/2012
Telefon: (847) 438-2834
FAX: (847) 438-9618 www.lz95.org
**TEN FORMULARZ NALEŻY ZWRÓCIĆ DO WYDZIAŁU DS. TRANSPORTU**
Formularz informacji medycznych
dla uczniów ze specjalnymi potrzebami lub schorzeniami,
którzy jeżdżą autobusem szkolnym
Celem niniejszego formularza jest powiadomienie kierowców autobusów szkolnych i/lub ekipy ratownictwa
medycznego o dzieciach, które mają specjalne potrzeby lub schorzenia.
Wypełnia/-ją rodzic/-e lub opiekun/-owie ucznia:
Imię i nazwisko ucznia (literami drukowanymi)
Data urodzenia
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (literami drukowanymi)
Szkoła
Klasa
Telefon służbowy
Telefon komórkowy
Imię i nazwisko lekarza
Telefon do gabinetu
Telefon awaryjny
Lekarstwo przyjmowane przez ucznia
Dawkowanie
Godzina podawania
1.
2.
3.
Ewentualne okolicznoś ci specjalne, w których należ y podać lek:
Specjalne potrzeby ucznia - problemy natury medycznej lub
zwią zane z zachowaniem: Oczekiwane problemy
komunikacyjne:
Jak reagować na specjalne potrzeby ucznia:
Parafując poniższe:
Potwierdzam, że jeśli wyjątkowa sytuacja wymaga podania mojemu dziecku lekarstwa,
wypełniłem/-am Formularz upoważniający do podania leku w szkole, w gabinecie pielęgniarki.
Upoważniam Okręg Szkolny oraz jego pracowników i przedstawicieli do podejmowania
Działań, które uważają za właściwe w danych okolicznościach.
Wyrażam zgodę na przejęcie odpowiedzialności i zwolnienie z odpowiedzialności Okręgu
Szkolnego oraz jego pracowników i przedstawicieli z tytułu jakichkolwiek roszczeń, z
wyjątkiem roszczeń dotyczących postępowania umyślnego i złośliwego, wynikłych w czasie
opieki nad moim dzieckiem w wyjątkowych okolicznościach.
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna - literami drukowanymi
Data
Wszyscy nowi uczniowie przedszkola muszą posiadać świadectwo przejścia wszystkich obowiązkowych
szczepień oraz aktualne zaświadczenie o przejściu badania przedmiotowego, stomatologicznego i
pełnego badania okulistycznego. Lista szczepień na stronie 2 wyjaśnia, które szczepienia są wymagane do
przyjęcia. Badania przedmiotowe, stomatologiczne i okulistyczne muszą być aktualne - badanie musi odbyć się w
okresie nie dłuższym niż rok przed datą rozpoczęcia nauki. Wszystkie szkolne formularze zdrowotne,
obowi ązuj ące w Okr ągu 95, nale ąy z ąo ąy ą w terminie do 15 sierpnia.
Jeśli uczeń jest bezdomny,
przeniósł się z innego stanu lub ma udokumentowaną zaplanowaną wizytę u lekarza, niedopełnienie tego
wymogu do dnia 15 października bieżącego roku szkolnego spowoduje wykluczenie ze szkoły, do czasu
przedstawienia wymaganych formularzy zdrowotnych.
Prawo stanu Illinois wymagatrzech podpisów na formularzu badania przedmiotowego: 1) lekarza, który
przeprowadził badanie, 2) pracownika placówki służby zdrowia, który zweryfikował szczepienia oraz 3) rodzica.
Rodzice muszą wypełnić historię zdrowia dziecka i podpisać formularz. Świadectwo badania nie zostanie
przyjęte bez wszystkich trzech podpisów.
Prawo stanu Illinois wymaga, aby wszyscy uczniowie, przy okazji badania przedmiotowego, przeszli również
badanie przesiewowe pod kątem cukrzycy. Departament Zdrowia Publicznego zaleca również przesiewowe
badanie skórne pod kątem gruźlicy dla dzieci, które mieszkają na obszarach o wysokiej zapadalności. (określi
to lekarz.)
Wszystkie dzieci, które rozpoczynają naukę w przedszkolu, obowiązuje badanie stomatologiczne. Do
niniejszego pakietu załączamy formularz badania stomatologicznego oraz spis klinik stomatologicznych.
Formularz musi zostać podpisany i opatrzony datą przez stomatologa przeprowadzającego badanie.
Obecnie wszyscy uczniowie przedszkola muszą przed rozpoczęciem nauki przejść pełne badanie okulistyczne.
Badanie może przeprowadzić okulista lub oftamolog (albo lekarz, który przeprowadza takie badania). Coroczne
szkolne przesiewowe badania wzroku nie spełniają tego wymogu. Zaświadczenie o badaniu wzroku jest
załączone. Wypełnia je lekarz przeprowadzający badanie.
Rodzic lub opiekun może nie wyrazić zgody na przeprowadzenie badania przedmiotowego, szczepień,
przesiewowych badań wzroku i słuchu oraz badań stomatologicznych u dziecka, z przyczyn religijnych lub
medycznych. W przypadku sprzeciwu z pobudek religijnych, co roku należy przedstawić władzom szkoły
pisemne, podpisane oświadczenie. Filozoficzna lub moralna odmowa umożliwienia przeprowadzenia badań
przedmiotowych, szczepień ochronnych, przesiewowych badań wzroku i słuchu oraz badań
stomatologicznych, nie stanowi wystarczającej podstawy do odstąpienia od
ustawowych wymogów. Sprzeciw natury medycznej musi zostać zgłoszony przez lekarza z ważną licencją
zawodową na praktykowanie medycyny we wszystkich jej działach. Należy wskazać, o jakie schorzenie chodzi.
Lekarz musi podpisać świadectwo badania dziecka, które zostanie dołączone do akt dziecka.
Jeśli dziecko musi zażywać leki w ciągu dnia szkolnego, należy wypełnić Formularz upoważniający do podania
leku, który znajduje się w niniejszym pakiecie. Aby podać jakiekolwiek lekarstwo, również wydawane bez recepty
(jak paracetamol lub ibuprofen), pielęgniarka szkolna musi posiadać w aktach pisemne zlecenie, podpisane przez
lekarza ORAZ pisemne upoważnienie od rodziców. Prosimy pamiętać, że nasz personel w żadnym wypadku nie
poda żadnych leków, jeśli nie zostały spełnione powyższe wymagania. Rodzice są zobowiązani do dostarczania
leku w oryginalnym, dobrze oznakowanym opakowaniu. Nie akceptujemy leków przyniesionych do szkoły przez
ucznia. WSZYSTKIE LEKI MUSZĄ BYĆ PRZECHOWYWANE W GABINECIE PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ.
Uczniowie mogą przynosić inhalatory, wstrzykiwacze adrenaliny oraz akcesoria potrzebne przy cukrzycy, jeśli w
gabinecie pielęgniarki szkolnej znajduje się odpowiednia dokumentacja.
Jeśli mają Państwo pytania dotyczące tych wymagań, prosimy o kontakt z gabinetem pielęgniarki szkolnej w
odpowiednim budynku. Dziękujemy Państwu za współpracę.
Wydział szkolnych usług zdrowotnych w Okręgu 95
1.2013
WYMOGI DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ ORAZ/LUB BADANIA PRZEDMIOTOWEGO
dla
UCZNIÓW PRZEDSZKOLA
Prawo stanu Illinois wymaga, aby każde dziecko w wieku szkolnym okazało świadectwo przejścia niektórych szczepień ochronnych.
Wszystkie szkolne formularze zdrowotne, obowiązujące w Okręgu 95, należy złożyć w terminie do 15 sierpnia. Jeśli uczeń jest bezdomny,
przeniósł się z innego stanu lub ma udokumentowaną zaplanowaną wizytę u lekarza, niedopełnienie tego wymogu do dnia 15
października bieżącego roku szkolnego spowoduje wykluczenie ze szkoły, do czasu przedstawienia wymaganych formularzy
zdrowotnych.
Wszyscy nowi uczniowie przedszkola muszą mieć aktualne następujące szczepienia:
X
Odra - obowiązkowe 2 dawki przed rozpoczęciem nauki. Pierwsza dawka podana nie wcześniej niż w wieku 12 miesięcy, a druga dawka
nie mniej niż miesiąc później. Każde dziecko w wieku dwóch lat i starsze, przystępujące do programu wczesnej edukacji, musi otrzymać
dwie dawki przed ukończeniem 5 roku życia. Zamiast potwierdzenia wykonania szczepienia, można przedstawić wynik laboratoryjnego
badania odporności.
X
Róąyczka - obowiązkowo co najmniej jedna dawka w wieku 12 miesięcy lub później. Świadectwo przejścia choroby nie jest
wystarczające, chyba że przedstawiono wynik laboratoryjnego badania odporności na różyczkę.
X
ąwinka - obowiązkowo co najmniej jedna dawka w wieku 12 miesięcy lub później. Można dostarczyć śwaidectwo przejścia choroby,
jeżeli zostało weryfikowane przez lekarza, albo wynik laboratoryjnego badania odporności.
X
Polio - każde dziecko, które rozpoczyna naukę w przedszkolu lub w pierwszej klasie, musi przedstawić świadectwo otrzymania czterech
lub większej liczby dawek szczepionki skojarzonej IPV lub OPV albo co najmniej trzech dawek szczepionki typu all-IPV lub all-OPV, w
odstępach nie krótszych niż 4 tygodnie, przy czym ostatnia dawka została podana w wieku 4 lat lub później.
X
Di-Per-Te - każde dziecko, które rozpoczyna naukę w przedszkolu lub w pierwszej klasie, musi przedstawić świadectwo otrzymania
czterech lub większej liczby dawek szczepionki, wraz z ostatnią dawką przypominającą, podaną w wieku 4 lat lub później.
Tdap. (tąąec, b ąonica, krztusiec) - musi być podawana co dziesięć lat po ostatniej dawce przypominającej.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B -dzieci rozpoczynające naukę w piątej klasie, muszą okazać świadectwo otrzymania trzech dawek
szczepionki przeciw WZW B lub dowód, że szczepionki zostały zaplanowane.
X
Ospa wietrzna - uczniów uczestniczących w programie do klasy dwunastej obowiązuje szczepienie przeciwko ospie wietrznej lub
przedstawienie świadectwa przejścia choroby. Dzieci rozpoczynające naukę w ramach jakiegokolwiek programu szkolnego, na poziomie
przedszkolnym i niższym, muszą okazać świadectwo otrzymania jednej dawki szczepionki przeciw ospie wietrznej po ukończeniu
pierwszego roku życia. Pracownik służby zdrowia może potwierdzić przebycie choroby na podstawie badania dziecka, opisu choroby,
podanego przez rodzica lub wyników badania laboratoryjnego. Ta dokumentacja musi zostać wpisana do części o szczepieniach w
formularzu badania przedmiotowego.
X
Aktualne badanie przedmiotowe - do przedstawienia świadectwa badania przedmiotowego przeprowadzonego w trakcie minionego
roku, zobowiązani są następujący uczniowie: rozpoczynający naukę w szkole po raz pierwszy, rozpoczynający naukę w przedszkolu,
uczniowie klasy 6. i 9. oraz uczniowie, którzy przenieśli się z innego stanu lub kraju. Uczniowie uczestniczący w programach szkolnych
bez podziału na klasy, są zobowiązani do przedstawienia świadectwa badania, które miało miejsce nie dawniej niż w ciągu jednego roku
od rozpoczęcia roku szkolnego, w którym dziecko kończy 5, 10 i 15 lat. Wydzia ąszkolnych us ąug zdrowotnych Okrągu 95 wymaga
i zdecydowanie zaleca przedstawienie ąwiadectwa badania przedmiotowego (lub pisemne potwierdzenie umówionego terminu
badania) pierwszego dnia roku szkolnego. Świadectwa wszystkich badań muszą być podpisane przez lekarza. Rodzice muszą
wypełnić historię zdrowia dziecka i podpisać część formularza przeznaczoną dla rodziców.
X
Badanie stomatologiczne -do przedstawienia aktualnego świadectwa badania stomatologicznego, zobowiązani są następujący
uczniowie:
uczniowie przedszkola oraz 2. i 6. klasy. Badania musi być aktualne - musi odbyć się w okresie nie dłuższym niż rok przed datą
rozpoczęcia nauki.
X
Badanie wzroku - wszyscy uczniowie przedszkola muszą w ciągu roku poprzedzającego rozpoczęcie nauki, przejść pełne badanie
wzroku. Badanie może przeprowadzić okulista, oftamolog lub lekarz, który przeprowadza takie badania. Coroczne szkolne przesiewowe
badania wzroku nie spełniają tego wymogu. Uczniowie przeniesieni z innego stanu, niezależnie od klasy, którzy nie przeszli badania
wzroku na poziomie przedszkola, muszą przejść pełne badanie wzroku.
Próba tuberkulinowa - jest wymagana przez prawo stanu Illinois dla uczniów, którzy mieszkają na obszarach oznaczonych przez
Departament Zdrowia
Publicznego jako obszary o wysokiej zapadalności (określi to lekarz).
Wszyscy uczniowie, którzy zostali przeniesieni,muszą przedłożyć wypełnioną kartę szczepień oraz świadectwo badania
przedmiotowego, zgodnie ze wszystkimi aktualnymi wymogami przepisów o ochronie zdrowia, obowiązującymi w trakcie 20 dni
szkolnych, licząc od dnia rejestracji.
Wszyscy uczniowie nowi w Illinois, bez względu na klasę, którzy nie przeszli badania wzroku w na poziomie przedszkola,
muszą również przejść pełne badanie okulistyczne. Badanie może przeprowadzić okulista lub oftamolog (albo lekarz, który
przeprowadza takie badania).
Wydział szkolnych usług zdrowotnych w Okręgu 95
1.2013
WYMAGANIA ZDROWOTNE DLA DZIECI PRZEDSZKOLNYCH
•
PEŁNE BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wszyscy nowi uczniowie przedszkola muszą przejść pełne badanie przedmiotowe w okresie
jednego roku przed rozpoczęciem nauki. Wszystkie szczepienia muszą być aktualne. Wszystkie
szkolne formularze zdrowotne, obowiązuj ące w Okrągu 95, nale ąy ząo ąy ą w terminie
do 15 sierpnia. Jeśli uczeń jest bezdomny, przeniósł się z innego stanu lub ma
udokumentowaną zaplanowaną wizytę u lekarza,
niedopełnienie tego wymogu do dnia 15 października bieżącego roku szkolnego spowoduje
wykluczenie ze szkoły, do czasu przedstawienia wymaganych formularzy zdrowotnych.
•
BADANIE STOMATOLOGICZNE
Pełne badanie stomatologiczne, przeprowadzone przez licencjonowanego lekarza stomatologa,
w okresie jednego roku przed rozpoczęciem nauki w przedszkolu. Formularz musi zostać
podpisany i opatrzony datą przez stomatologa.
•
BADANIE WZROKU
Wszyscy uczniowie przedszkola muszą przed rozpoczęciem nauki przejść pełne badanie
okulistyczne. Badanie może przeprowadzić okulista lub oftamolog (albo lekarz, który
przeprowadza takie badania). Coroczne szkolne przesiewowe badania wzroku nie spełniają tego
wymogu.
• INFORMACJE ZDROWOTNE, DO WYKORZYSTANIA W WYJĄTKOWEJ
SYTUACJI
Informacja dla pielęgniarki szkolnej o problemach ze zdrowiem i alarmowych numerach telefonu.
Formularz ten jest wymagany do rejestracji.
•
FORMULARZ UPOWAŻNIAJĄCY DO PODANIA LEKU W SZKOLE
Ten formularz jest konieczny, jeśli uczeń będzie musiał otrzymywać leki (w tym leki wydawane
bez recepty) podczas pobytu w szkole. Wymaga podpisania przez lekarza i rodziców.
FORMULARZ INFORMACJI MEDYCZNYCH, DO WYKORZYSTANIA W
WYJĄTKOWEJ SYTUACJI W AUTOBUSIE
•
Wymóg rejestracji dla uczniów z problemami zdrowotnymi lub posiadającymi specjalne potrzeby.
Formularz należy przekazać do Wydziału ds. Transportu.
SZKOŁA SPOŁECZNA, OKRĘG 95
Informacje zdrowotne, do wykorzystania w wyjątkowej sytuacji
Imię ucznia
Adres ucznia_
Ulica
Data urodzenia
Miesiąc
Imię i nazwisko matki/
opiekuna_
Imię i nazwisko ojca/
opiekuna_
Płeć
Dzień
_IL
Miejscowość
Stan
Rozpoczyna naukę w Osoby mieszkające z uczniem:
Klasa:
Matka
Ojciec
Oboje_
Kod pocztowy
_Opiekun
Rok
Telefon do pracy
_Telefon komórkowy_
Telefon do pracy
_Telefon komórkowy_
W sytuacji awaryjnej, do kogo zadzwonić, jeśli nie można skontaktować się z rodzicami? Prosimy podać numery telefonów odbieranych
w ciągu dnia.
Imię
_Telefon
Imię
_Telefon
Lekarz
Telefon
W przypadku wystąpienia sytuacji, gdy w ocenie władz szkolnych konieczna jest pomoc medyczna, czy upoważniają Państwo
te władze do wezwania służb medycznych i transportu medycznego dla dziecka?
Tak
Nie
Zostaną podjęte należyte próby powiadomienia Państwa lub dodatkowych osób o wszczęciu takich działań
POUFNE
INFORMACJE ZDROWOTNE
Data
Prosimy zaznaczyć
wszystkie pasujące opcje.
Alergia pokarmowa
Alergia na jad pszczół
Inne alergie (prosimy podać)
Astma
Schorzenia jelit/pęcherza
Cukrzyca
Choroby serca
Drgawki
Choroby skóry
ADHD
Problemy emocjonalne
Choroby narządu słuchu
Choroby narządu wzroku
Inne (prosimy podać
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
W przypadku udzielenia odpowiedzi „Tak”,
prosimy o podanie objaśnienia.
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
LEKI
Leki przyjmowane w domu
Nie
_Tak_
Wymienić
Leki potrzebne w szkole
Nie
_Tak_
Wymienić
Aby lek mógł zostać podany przez pracownika szkolnego gabinetu, w aktach musi
znajdować się Formularz upoważniający do podania leku w szkole.
Informacje medyczne zawarte w tej karcie oraz w karcie zdrowia dziecka, mogą być udostępniane kadrze nauczycielskiej, w
celach związanych z dbaniem o zdrowie dziecka i jego bezpieczeństwo w środowisku szkolnym. Okręg szkolny nie ponosi
odpowiedzialności za problemy zdrowotne, które nie są opisane w tym formularzu.
Formularz upoważniający do podania leku w szkole
Wypełniają rodzice/opiekunowie ucznia ORAZ LEKARZ. Formularz musi być przechowywany w gabinecie
pielęgniarki szkolnej, lub, w przypadku braku pielęgniarki szkolnej, w biurze kierownika budynku szkolnego.
Imię i nazwisko ucznia:
Adres:
Telefon domowy:
Szkoła:
Data urodzenia:
Telefon awaryjny:
Klasa:
Wychowawca:
WYPEŁNIA LEKARZ UCZNIA: (dotyczy wszystkich leków, z wyjątkiem inhalatorów)
Imię i nazwisko lekarza (drukowanymi literami):
Adres gabinetu:
Lek:
Dawkowanie:
Godzina lub okoliczności podania leku:
Telefon do gabinetu:
Nr faksu do gabinetu:
Częstotliwość podawania:
Diagnoza, która wymaga podania leku:
Zamierzony efekt podania leku:
Czy lek musi być podawany w czasie zajęć szkolnych w celu umożliwienia uczniowi
uczęszczania do szkoły lub leczenia schorzenia?
Spodziewane ewentualne skutki uboczne:
Odstęp czasowy do ponownej oceny:
Czy uczeń potrafi samodzielnie przyjąć lek?
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Czy uczeń ma Państwa pozwolenie na samodzielne przyjmowanie leku?
Inne leki przyjmowane przez ucznia:
Podpis lekarza
Data
DOTYCZY WYŁĄCZNIE INHALATORÓW STOSOWANYCH W ASTMIE. TU PRZYKLEIĆ ETYKIETĘ:
WYPEŁNIĆ PO OBU STRONACH
Składając swój podpis, wyrażam zgodę na poniższe:
1.
Jestem w głównej mierze odpowiedzialny/-a za podawanie leku mojemu dziecku. Jednakże w przypadku, gdy nie jestem w
stanie tego zrobić lub w przypadku nagłego wypadku, niniejszym upoważniam Okręg Szkolny 95, jego pracowników i
przedstawicieli, do podania lub próby podania w moim imieniu mojemu dziecku (lub pozwolenia mojemu dziecku na
samodzielne przyjęcie pod nadzorem pracowników i lub przedstawicieli Okręgu 95), przepisanego zgodnie z prawem leku, w
sposób opisany powyżej. Potwierdzam, że konieczne może być podanie leku mojemu dziecku przez osobę inną niż
pielęgniarka szkolna, a która ma na to specjalną zgodę, oraz
2. Wyrażam zgodę na przejęcie odpowiedzialności i zwolnienie z odpowiedzialności Okręgu 95 oraz jego pracowników i
przedstawicieli z tytułu jakichkolwiek roszczeń, z wyjątkiem roszczeń dotyczących postępowania umyślnego i złośliwego,
wynikających z samodzielnego zażywania leku przez ucznia.
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna - literami drukowanymi
DLA RODZICÓW UCZNIÓW, KTÓRZY SAMODZIELNIE ZAŻYWAJĄ LEKI
Upoważniam Okręg Szkolny 95 oraz jego pracowników i przedstawicieli, do zezwolenia mojemu dziecku na
posiadanie i używanie jego/jej leku na astmę, akcesoriów potrzebnych przy cukrzycy lub „EpiPena” (1) w szkole,
(2), podczas zajęć prowadzonych przez szkołę, (3) podczas zajęć odbywających się pod nadzorem personelu
szkolnego lub (4) podczas zajęć odbywających się przed rozpoczęciem lub po zakończeniu zwykłych zajęć
szkolnych, które odbywają się na terenie szkoły.
Potwierdzam, że moje dziecko zostało poinstruowane i potrafi samodzielnie przyjmować swój przepisany lek,
zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania i częstotliwości przyjmowania. Moje dziecko jest również
świadome potencjalnych skutków ubocznych, kiedy lek nie jest skuteczny i kiedy potrzebna jest dodatkowa
pomoc. Przepisy prawa obowiązujące w stanie Illinois, nakładają na Okręg Szkolny obowiązek poinformowania
rodzica/-ów lub opiekuna/-ów, że Okręg oraz jego pracownicy i przedstawiciele, nie ponoszą odpowiedzialności,
za wyjątkiem postępowania umyślnego i złośliwego, w przypadku zaistnienia jakiejkolwiek szkody, wynikającej z
samodzielnego przyjmowania leku przez ucznia (105 ILCS 5/22-30).
Jeąli wyraąa Pan/Pani zgodą, prosimy parafowaą:
Parafka rodzica/opiekuna
WYPEŁNIĆ PO OBU STRONACH
1.18.11
***3 signatures required***
*Health care provider verifying immunizations
*Health care provider performing physical exam
*Parent signature (with health history)
FOR USE IN DCFS LICENSED CHILD CARE FACILITIES
CFS 600
Rev 12/2011
State of Illinois
Certificate of Child Health Examination
Student’s Name
Birth Date
Last
First
Address
Middle
Street
City
Sex
Race/Ethnicity
School /Grade Level/ID#
Month/Day/Year
Zip Code
Parent/Guardian
Telephone # Home
Work
IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. Note the mo/da/yr for every dose administered. The day and month is required if you cannot
determine if the vaccine was given after the minimum interval or age. If a specific vaccine is medically contraindicated, a separate written statement must be
attached explaining the medical reason for the contraindication.
1
MO DA YR
2
MO DA YR
DTdapDTdDDT
DTdapDTdDDT
D IPV D OPV
D IPV D OPV
Vaccine / Dose
3
MO DA YR
4
MO DA YR
5
MO DA YR
DTdapDTdDDT
DTdapDTdDDT
DTdapDTdDDT
DTdapDTdDDT
D IPV D OPV
D IPV D OPV
D IPV D OPV
D IPV D OPV
6
MO DA YR
DTP or DTaP
Tdap; Td or Pediatric
DT (Check specific type)
Polio (Check specific
type)
Hib Haemophilus
influenza type b
Hepatitis B (HB)
COMMENTS:
Varicella
(Chickenpox)
MMR Combined
Measles Mumps. Rubella
Measles
Single Antigen
Vaccines
Rubella
Mumps
Pneumococcal
Conjugate
Other/Specify
Meningococcal,
Hepatitis A, HPV,
Influenza
Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below.
to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.)
Signature
Title
Date
Signature
ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY
Title
Date
1. Clinical diagnosis is acceptable if verified by physician.
If adding dates
*(All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.)
*MEASLES (Rubeola) MO DA YR MUMPS MO DA YR VARICELLA MO DA YR
Physician’s Signature
2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official.
Person signing below is verifying that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as documentation of disease.
Date of Disease
Signature
3. Laboratory confirmation (check one) ¨ DMeasles
Lab Results
Date
Title
DMumps
MO
DA
Date
DRubella
DHepatitis B
DVaricella
(Attach copy of lab result)
YR
VISION AND HEARING SCREENING BY IDPH CERTIFIED SCREENING TECHNICIAN
Date
Code:
Age/
Grade
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
R
L
Vision
Hearing
IL444-4737 (R-01-12)
(COMPLETE BOTH SIDES)
R
L
R
L
R
L
P = Pass
F = Fail
U = Unable to test
R = Referred
G/C =
Glasses/Contacts
Printed by Authority of the State of Illinois
First
HEALTH HISTORY
ALLERGIES
Sex
Birth Date
Student’s Name
Last
Middle
School
Grade Level/ ID #
Month/Day/ Year
TO BE COMPLETED AND SIGNED BY PARENT/GUARDIAN AND VERIFIED BY HEALTH CARE PROVIDER
MEDICATION (List
(Food, drug, insect, other)
all prescribed or taken on a regular basis.)
Diagnosis of asthma?
Child wakes during the night
Yes
Yes
No
No
Loss of function of one of paired
organs? (eye/ear/kidney/testicle)
Yes
No
Birth defects?
Yes
No
No
Developmental delay?
No
Hospitalizations?
When? What for?
Yes
Yes
Blood disorders? Hemophilia,
Sickle Cell, Other? Explain.
Diabetes?
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Surgery? (List all.)
When? What for?
Serious injury or illness?
Yes
No
Head injury/Concussion/Passed out?
Yes
No
TB skin test positive (past/present)?
Yes*
No
Seizures? What are they like?
Yes
No
TB disease (past or present)?
Yes*
No
Heart problem/Shortness of breath?
Yes
No
Tobacco use (type, frequency)?
Yes
No
Heart murmur/High blood pressure?
Yes
No
Alcohol/Drug use?
Yes
No
Family history of sudden death
before age 50? (Cause?)
Yes
No
Yes
No
Dizziness or chest pain with
exercise?
Eye/Vision problems?
Glasses D Contacts D Last exam by eye doctor
Other concerns? (crossed eye, drooping lids, squinting, difficulty reading)
Ear/Hearing problems?
Yes
No
Bone/Joint problem/injury/scoliosis?
Yes
Dental
D Braces
D Bridge
*If yes, refer to local health
department.
D Plate Other
Information may be shared with appropriate personnel for health and educational purposes.
Parent/Guardian
Signature
No
PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS
HEAD CIRCUMFERENCE
Date
Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA
HEIGHT
WEIGHT
BMI
B/P
DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI 85% age/sex YesD NoD
And any two of the following: Family History Yes D No D
Ethnic Minority YesD No D Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) YesD No D At Risk Yes D No D
LEAD RISK QUESTIONAIRRE Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school and/or kindergarten.
Questionairre Administered ? Yes D No D
Blood Test Indicated? Yes D No D
Blood Test Date
(Blood test required if resides in Chicago.)
TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born in
high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines.
No test needed D
Test performed D
Skin Test: Date Read
/
/
Result: Positive D Negative D
mm
Blood Test: Date Reported
/
/
Result: Positive D Negative D
Value
Date
LAB TESTS (Recommended)
Results
Date
Hemoglobin or Hematocrit
Sickle Cell (when indicated)
Urinalysis
Developmental Screening Tool
SYSTEM REVIEW
Normal Comments/Follow-up/Needs
Results
Normal Comments/Follow-up/Needs
Skin
Endocrine
Ears
Gastrointestinal
Amblyopia
Eyes
YesD
NoD
Nose
Neurological
Throat
Musculoskeletal
Mouth/Dental
Spinal Exam
Cardiovascular/HTN
Nutritional status
D Diagnosis of Asthma
Respiratory
LMP
Genito-Urinary
Mental Health
Currently Prescribed Asthma Medication:
D Quick-relief medication (e.g.Short Acting Beta Antagonist )
D Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)
Other
NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting
DIETARY Needs/Restrictions
SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g. safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup
MENTAL HEALTH/OTHER
Is there anything else the school should know about this student?
D Nurse
D Teacher D Counselor D Principal
EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g. ,seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)?
If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title:
Yes D No D
If yes, please describe.
On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in
PHYSICAL EDUCATION
Print Name
Address
Yes D
No D
(If No or Modified,please attach explanation.)
Modified D
INTERSCHOLASTIC SPORTS (for one year)
(MD,DO, APN, PA)
Signature
Phone
(Complete both sides)
Yes D
No D
Limited D
Date
Illinois Department of Public Health
PROOF OF SCHOOL DENTAL EXAMINATION FORM
To be completed by the parent (please print):
Student’s Name:
Address:
Last
Street
First
Middle
City
Birth Date:
ZIP Code
Name of School:
Grade Level:
Parent or Guardian:
Address (of parent/guardian):
/
Telephone:
Gender:
£ Male
(Month/Day/Year)
/
£ Female
To be completed by dentist:
Oral Health Status (check all that apply)
£ Yes £ No Dental Sealants Present
£ Yes £ No Caries Experience / Restoration History —
A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was
extracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.
£ Yes £ No Untreated Caries —
At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the
walls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained
root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present.
£ Yes £ No Soft Tissue Pathology
£ Yes £ No Malocclusion
Treatment Needs (check all that apply)
£ Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling
£ Restorative Care —
amalgams, composites, crowns, etc.
£ Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis
£ Other —
periodontal, orthodontic
Please note____________________________________________________________________________________
Signature of Dentist _________________________________________
Date ____________________________
Address ___________________________________________________
Telephone _______________________
Street
City
ZIP Code
Illinois Department of Public Health, Division of Oral Health, 535 W. Jefferson St., Springfield, IL 62761
217-785-4899 • TTY (hearing impaired use only) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us
P.O.#346085
5M
10/05
INFORMACJE I KLINIKI STOMATOLOGICZNE
Badanie stomatologiczne, wykonane przez licencjonowanego lekarza stomatologa, jest wymagane dla
wszystkich uczniów przedszkola oraz 2. i 6. klasy. Należy pamiętad, że akceptowane są WYŁĄCZNIE
ZAŚWIADCZENIA O PRZEJŚCIU SZKOLNEGO BADANIA STOMATOLOGICZNEGO, wydane przez Departament
Zdrowia Publicznego Stanu Illinois. Jeśli potrzebują Paostwo FORMULARZA REZYGNACJI Z BADANIA
STOMATOLOGICZNEGO, prosimy odwiedzid stronę internetową: Okręgu 95: www.lz95.org , zakładka Health
Services Department (Departament Służby Zdrowia) lub poprosid o niego w szkole.
Poniżej znajduje się lista klinik stomatologicznych, które świadczą usługi w ramach umowy z Departamentem
Służby Zdrowia Hrabstwa Lake. Kliniki te są dostępne dla wszystkich mieszkaoców hrabstwa Lake. Możliwe jest
również korzystanie w ramach ubezpieczenia Medicaid, Medicare lub innego. Opłaty ustalane są w oparciu o
potrzebne usługi i korektę zależną od dochodu osoby lub rodziny. Nigdy nie odmawia się wykonania usługi z
powodu niemożności dokonania zapłaty.
Kliniki, w zależności od lokalizacji, przyjmują w różnych dniach i godzinach. Aby uzyskad więcej informacji,
należy zadzwonid pod numer kliniki, podany poniżej.
Lokalizacje klinik stomatologicznych:
Belvidere Medical Building
2400 Belvidere Road
Waukegan, IL 60085
(na wschód od McAree Road)
847.377.8410
Midlakes Medical and Dental Building
224 Clarendon Avenue
Round Lake Beach, IL 60073
(na rogu Cedar Lake i Clarendon)
847.984.5130
North Chicago Health Center
2215 14th Street
North Chicago, IL 60064
847.984.5230
Grand Avenue Health Center
3010 Grand Avenue
Waukegan, IL 60085
(847) 377- 8941
North Shore Health Center
1840 Green Bay Road
Highland Park, IL
847.984.5330
Aby uzyskad więcej informacji lub umówid się na spotkanie, należy zadzwonid pod jeden z numerów podany
powyżej, albo odwiedzid stronę:
http://www.lakecountyil.gov/Health/want/Dental.htm.
Dla osób posiadających ubezpieczenie stomatologiczne w ramach programu All Kids:
Mundelein Dental Center
333 East Route #101
Mundelein, IL 60060
847-566-7212
DentaQuest of Illinois
1-888-286-2447
State of Illinois
Eye Examination Report
Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician who provides complete eye examinations be
submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school for other children.
The examination must be completed within one year prior to October 15 of the year the child enters an Illinois school.
Student Name ________________________________________________________________________________________________
(Last)
Birth Date ____________________ Sex _____ Grade _______
(First)
(Middle Initial)
(Month/Day/Year)
Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________
(Last)
(First)
Phone ______________________________
(Area Code)
Address _____________________________________________________________________________________________________
(Number)
(Street)
(City)
County ____________________________________________
Case History
Date of Exam ________________
Ocular History:
Medical History:
Drug Allergies:
To Be Completed By Examining Doctor
K Normal
or Positive for _______________________________
K NKDA
or Allergic to ________________________________
K Normal
(ZIP Code)
or Positive for _______________________________
Other Information _____________________________________________________________________________________________
Examination
Refraction:
Unaided Visual Acuity
Best Corrected Visual Acuity
Distance
Right
20/
20/
Left
20/
20/
Both
20/
20/
Was refraction performed with cycloplegic agents?
External Exam (eye and adnexa)
Internal Exam (media, lens, fundus, etc.)
Neurological Integrity (pupils)
Binocular Function (stereopsis)
Accommodation and Vergence
Color Vision
IOP (glaucoma)
Oculomotor Assessment
Other _________________________
Diagnosis
K Normal
K Myopia
K Hyperopia
K Yes
Near
Both
20/
20/
Normal
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K Astigmatism
K No
Abnormal
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K Strabismus
Not Able to Assess
K
K
K
K
K
K
K
K
K
Comments
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
K Amblyopia
Other _______________________________________________________________________________________________________
Page 1
Continued on back
State of Illinois
Eye Examination Report
Recommendations
1. Corrective Lenses: K No K Yes, glasses should be worn for:
K Constant Wear K Near Vision K Far Vision
K May Be Removed for Physical Education
2. Preferential seating recommended:
K No
K Yes
Comments ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Recommend re-examination:
K 3 months
K 6 months
K Other ____________________________________
K 12 months
4. _________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________
Print name___________________________________________
Optometrist or Physician who provides eye examinations
Address ____________________________________________
Phone
____________________________________________
Consent of Parent or Guardian
I agree to release the above information on my child
or ward to appropriate school or health authorities.
____________________________________________
(Parent or Guardian’s Signature)
Signature ____________________________________________
Optometrist or Physician who provides eye examinations
(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)
Page 2
5/08
IISG08-1048

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road

Transkrypt

Podobne dokumenty

rachunek - District 95

O D P O W I E D Z I N A W N I O S K I

pobierz