Podsumowanie miesiąca — kwiecień 2002

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — kwiecień 2002
Komentarze („Podsumowania miesiąca”) ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, Hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii
i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
W kwietniu na szczególną uwagę zasługują 3 opublikowane doniesienia:
1. The prevention or delay of type 2 diabetes –– ADA
and NIDDKD. Diabetes Care 2002; 25: 742–749.
2. McFarlane S.I. i wsp. Control of cardiovascular risk
factor in patients with diabetes and hypertension in
Urban American Medical Centers. Diabetes Care
2002; 25: 718–723.
3. Yasunori K. i wsp. Oxidative stress in leukocytes is
a possible link between blood pressure, blood glucose
and c-reactive protein. Hypertension 2002; 39: 777–780.
Pozwolę sobie je pokrótce omówić oraz wskazać na
ogromne znaczenie praktyczne płynące z tych doniesień.
The prevention or delay of type 2 diabetes ––
ADA and NIDDKD. Diabetes Care 2002; 25:
742–749.
W 1995 roku na cukrzycę chorowało na świecie około 135 milionów osób, z tego w krajach rozwijających się
około 84 milionów, zaś w krajach rozwiniętych około 51
milionów osób. Przewiduje się, że w 2025 roku na cukrzycę będzie chorowało na świecie około 300 milionów
osób, z tego w krajach rozwijających się około 228 milionów, zaś w krajach rozwiniętych około 72 miliony
osób. Oznacza to ogólny wzrost liczby chorych na cukrzycę o 122%, z tego w krajach rozwijających się
o 170%, zaś w krajach rozwiniętych o 43%. Największy
wzrost zachorowalności na cukrzycę jest przewidywany
w Azji Południowej, na Bliskim Wschodzie oraz na wyspach zachodniego Pacyfiku. Patrząc na przedstawione
dane, jawi się przed nami widmo XXI wieku. Mam na
myśli cukrzycę. Cukrzyca jest chorobą prowadzącą do
rozwoju wielu powikłań (zarówno o charakterze mikro-,
jak i makroangiopatii). Rozwój tych powikłań przyczynia
się z jednej strony do pogorszenia jakości życia chorych, zaś z drugiej strony prowadzi do skrócenia czasu
przeżycia osób cierpiących z jej powodu. Należy pamiętać o tym, że od momentu rozwoju choroby (często podstępnie) przez cały czas postępuje ona nieubłaganie,
doprowadzając do rozwoju późnych powikłań. Spośród
wszystkich nowych przypadków cukrzycy 95% to cukrzyca typu 2.
Jedyną szansą, jaka w tej chwili jawi się przed nami,
jest zapobieganie rozwojowi tej choroby. Zapobieganie
miałoby polegać na wykrywaniu osób ze znacznie podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby. Do takich osób
należą niewątpliwie chorzy z zaburzoną tolerancją glukozy. Wykazano, że u osób bez zaburzonej tolerancji
glukozy ryzyko rozwoju cukrzycy wynosi około 0,13%/
/rok, zaś u chorych z istniejącą zaburzoną tolerancją
glukozy ryzyko rozwoju cukrzycy wynosi 11,6–15,7%/
/rok. Jest więc około 100 razy większe.
Do tej pory opublikowano wyniki 7 dobrze udokumentowanych prospektywnych badań dotyczących zapobiegania rozwojowi cukrzycy typu 2. Chcę Państwa
zaznajomić z tymi pracami.
Badanie 1
W 1991 roku Eriksson i wsp. (Diabetologia 1991; 34:
891–898) przeprowadzili badanie wśród 6956 mężczyzn.
W tej grupie u 41 osób stwierdzono wczesne stadium
cukrzycy insulinoniezależnej (NIDDM, non-insulin dependent diabetes mellitus) zaś u 181 rozpoznano zaburzenie tolerancji glukozy (zgodnie z kryteriami WHO), wiek
badanych wynosił 47–49 lat, średni okres obserwacji ––
5,0 lat, w tym 6-miesięczny okres randomizacji (leczenie
dietetyczne + wysiłek). Autorzy podzielili badanych na
dwie grupy. W grupie pierwszej zaproponowano chorym stosowanie odpowiednio dobranej diety oraz stosowanie wysiłku fizycznego. W grupie drugiej nic nie zmieniono w dotychczasowym postępowaniu. Co uzyskano? W grupie leczonej doszło do:
— zmniejszenia wskaźnika masy ciała (BMI, body mass
index) o 2,3–3,7%, zaś w grupie kontrolnej obserwowano wzrost BMI o 0,5–1,7% (p < 0,0001);
— wzrostu maksymalnego zużycia tlenu o 10–14%, podczas gdy w grupie kontrolnej obserwowano spadek
maksymalnego zużycia tlenu o 5–9% (p < 0,0001);
www.ddk.viamedica.pl
243
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
— znamiennego obniżenia ciśnienia tętniczego, stężenia lipidów i insulinemii;
— poprawy tolerancji glukozy, która korelowała z redukcją masy ciała oraz ze wzrostem wysiłku.
W grupie leczonych po 5 latach cukrzyca rozwinęła się
u 10%, normalizację zaburzonej tolerancji glukozy obserwowano u 50% chorych z wyjściowo zaburzoną tolerancją
glukozy. U 50% chorych z cukrzycą we wczesnym stadium stwierdzoną na początku badania obserwowano normalizację zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
Badanie 2
W 1995 roku Pan i wsp. (J. Chin. Internal. Med. 1995;
34: 108–112) opublikowali wyniki sześcioletnich obserwacji prowadzonych u chorych z zaburzoną tolerancją
glukozy. Po 6 latach wśród chorych z zaburzoną tolerancją glukozy, u których nie stosowano żadnego dodatkowego postępowania, cukrzyca rozwinęła się aż
u 65% badanych osób. U osób z zaburzoną tolerancją
glukozy, u których prowadzono odpowiednie leczenie
dietetyczne, cukrzyca rozwinęła się u 42% badanych.
U osób z zaburzoną tolerancją glukozy, u których
w ramach terapii stosowano odpowiedni wysiłek fizyczny, cukrzyca rozwinęła się u 39% badanych. W grupie
osób z wyjściowo zaburzoną tolerancją glukozy odpowiednio leczonych dietetycznie oraz stosujących wysiłek fizyczny cukrzyca rozwinęła się u około 40% badanych. Wykazano, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy po zastosowaniu odpowiedniego leczenia dietetycznego oraz wysiłku fizycznego wynosi około 33%.
Wenying Y. i wsp. (Chin. J. Endocrinol. Metab. 2001;
17: 131–136) przeprowadzili badanie, którego celem
było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy u chorych
z zaburzoną tolerancją glukozy leczenie niefarmakologiczne lub farmakologiczne zapobiegnie rozwojowi cukrzycy. Autorzy badaniem objęli 321 osób, w tym 179
mężczyzn i 142 kobiety, wszyscy w wieku > 25 lat. Zaburzoną tolerancję glukozy rozpoznano zgodnie z wytycznymi WHO (World Health Organization). Wszystkich
badanych podzielono na 4 grupy (grupa 1: kontrolna ––
stosowano jedynie edukację; grupa 2: dieta oraz wysiłek fizyczny; grupa 3: odpowiednio dobrana dieta, wysiłek fizyczny oraz akarboza; grupa 4: odpowiednio dobrana dieta, wysiłek fizyczny oraz metformina). Po 3 latach obserwacji wykazano, że stężenie glukozy na czczo
oraz 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą było
najniższe w grupie 3 (u osób leczonych dietą + wysiłek
fizyczny + akarboza). Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób
z grupy kontrolnej wynosiło 11,6%/rok, zaś z grupy leczonych akarbozą 2,0%/rok. Zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie 4 wynosiło 76,8%, zaś w grupie
leczonych akarbozą 87,8%.
Badanie 6
W 1996 roku wyniki swoich obserwacji opublikował
Melander A. (Diabetes Medicine 1996; 13: S20–S22).
Autorzy objęli badaniem chorych z zaburzoną tolerancją
glukozy. Obserwowano ich przez 6 lat. W leczeniu zastosowano odpowiednio dobraną dietę oraz wysiłek
fizyczny. Nie podawano żadnych leków przeciwcukrzycowych. Autorzy wykazali, że u chorych leczonych ryzyko rozwoju cukrzycy wynosiło 11% w okresie obserwacji, zaś w grupie kontrolnej — aż 29%.
Badaniem Diabetes Prevention Program Research
Group (N. Engl. J. Med. 2002; 346: 393–403) objęto
3234 chorych z zaburzoną tolerancją glukozy, którą rozpoznano zgodnie z wytycznymi WHO. W grupie było
32% mężczyzn i 68% kobiet o średnim wieku 51 lat
i średnim BMI 34 kg/m2. Badani pochodzili z 27 ośrodków. Wszystkich podzielono na 3 grupy (otrzymujący
placebo, leczeni poprzez wprowadzenie zmiany stylu
życia oraz leczeni metforminą). W grupie leczonych metforminą uzyskano zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 31%, zaś w grupie, w której zmieniono styl życia, aż
o 58%. Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z zaburzoną
tolerancją glukozy z grupy otrzymujących placebo wynosiło 11%/rok, z grupy leczonych metforminą 7,8%/
/rok, zaś z grupy osób poddanych w ramach terapii
zmianie stylu życia 4,8%/rok.
Badanie 4
Badanie 7
Toumiletto i wsp. (N. Engl. J. Med. 2001; 344: 1343–
–1350) swoim badaniem objęli grupę 522 otyłych osób
z zaburzoną tolerancją glukozy, w tym 172 mężczyzn
i 350 kobiet w średnim wieku 55 lat, ze średnim BMI
31 kg/m2; średni czas obserwacji 3,2 lat (Finnish Diabetes Prevention Study). W grupie leczonej zastosowano
odpowiednio dobrane leczenie dietetyczne oraz wysiłek
fizyczny. Ryzyko rozwoju cukrzycy wynosiło po 4 latach
badania u obserwowanych 23%, zaś u leczonych 11%.
Ryzyko rozwoju cukrzycy zmniejszyło się o 58%.
Badanie STOP-NIDDM (Study to Prevent Non Insulin
Dependent Diabetes Mellitus) przeprowadzono w 40
ośrodkach w 9 krajach (Chiasson J.-L. i wsp. Diabetes
Care 1998; 21: 1720–1725). Jego głównym celem była
ocena wpływu leczenia akarbozą na opóźnienie wystąpienia lub zapobieganie wystąpieniu cukrzycy typu 2
w populacji chorych z upośledzoną tolerancją glukozy.
Celem drugoplanowym była ocena wpływu leczenia
akarbozą osób z upośledzoną tolerancją glukozy na:
tolerancję glukozy, wrażliwość na insulinę, hiperinsuli-
Badanie 3
244
Badanie 5
www.ddk.viamedica.pl
DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
nemię, profil lipidowy, ciśnienie krwi, incydenty związane z układem krążenia, profil antropometryczny. Do badania włączono osoby w wieku 40–70 lat, z BMI 25–
–40 kg/m2, upośledzoną tolerancją glukozy według kryteriów WHO oraz ze stężeniem glukozy w osoczu na
czczo > 5,6 mmol/l. Badana grupa liczyła 1419 osób.
Placebo podawano 700 z nich, zaś pozostałych leczono
akarbozą w dawce do 3 razy 100 mg/d. Średni okres
obserwacji badanych to 3,3 lat. Średnie zmniejszenie
ryzyka rozwoju cukrzycy w tym czasie wynosiło 25% (po
wykonaniu pojedynczego testu doustnego obciążenia
glukozą).
Podobnie jak ADA (American Diabetes Association)
i NIDDKD (National Institutes of Diabetes and Digestive
Kidney Diseases), należy zadać następujące pytania:
1. Czy ważne jest zapobieganie rozwojowi cukrzycy?
Odpowiedź „tak” wydaje się oczywista, biorąc pod
uwagę gwałtowny wzrost zachorowań na tę chorobę.
Stanami chorobowymi zwiększającymi ryzyko rozwoju
cukrzycy są: nieprawidłowa tolerancja glukozy oraz nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo. Znane są testy,
przy użyciu których należy takie stany wykryć (stężenie
glukozy na czczo oraz stężenie glukozy w 120 min doustnego obciążenia glukozą).
Przedstawiłem wyniki kilku badań wskazujące na fakt,
że po wykryciu takich stanów (IGT, IFG) można ograniczyć ryzyko rozwoju cukrzycy. Wszyscy z badanych
z upośledzoną tolerancją glukozy (IGT, impaired glucose tolerance) i upośledzoną glikemią na czczo (IFG, impaired fasting glucose) charakteryzowali się BMI > 25
oraz siedzącym trybem życia. Zmniejszenie BMI oraz
zmiany pozwalające na zwiększenie wysiłku fizycznego
wiążą się nie tylko ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy, ale również powikłań naczyniowo-sercowych.
2. Kto powinien być poddany badaniom przesiewowym?
Badania przesiewowe należy przeprowadzać u wszystkich osób po 45 roku życia, aby wykryć IGT lub IFG,
szczególnie zaś należy zalecić je osobom w wieku > 45
lat z BMI > 25 kg/m2. Badania przesiewowe należy przeprowadzać również u osób w wieku < 45 lat otyłych
z innymi czynnikami ryzyka. W tych badaniach należy
określić stężenie glukozy na czczo oraz 2 godziny po
przeprowadzeniu doustnego testu obciążenia glukozą.
3. Co należy zrobić, aby zapobiec rozwojowi cukrzycy
u chorych z IGT lub IFG?
W przeprowadzonych badaniach wykazano, że zmiana stylu życia (zmiany dietetyczne i wysiłek fizyczny) oraz
podawanie leków (metforminy, akarbozy) zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy. Należy jednak pamiętać, że:
— zmiana stylu życia jest bardziej efektywna niż stosowane leczenie farmakologiczne;
— stosując leki, należy monitorować występujące po
nich objawy uboczne oraz zwracać uwagę na
przeciwwskazania;
— żaden z testowych leków obniżających stężenie glukozy nie był badany w kierunku zapobiegania rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego.
Niestety, w żadnym z badań nie udowodniono, że
leki te zapobiegają rozwojowi powikłań cukrzycy.
Dlatego w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy u chorych z IGT i IFG leki przeciwcukrzycowe nie powinny
być rutynowo stosowane do czasu uzyskania dokładniejszych informacji na temat ich farmakodynamiki.
S.I. McFarlane i wsp. Control of
cardiovascular risk factor in patients with
diabetes and hypertension in Urban
American Medical Centers. Diabetes Care
2002; 25: 718–723.
W wielu badaniach potwierdzono korzyści ze stosowania prewencji pierwotnej i modyfikacji czynników ryzyka w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze.
Obecnie ADA zaleca u chorych na cukrzycę następujące cele w prewencji: ciśnienie tętnicze < 130/85 mm
Hg, cholesterol frakcji LDL < 100 mg/dl, HbA1c < 7%
oraz przewlekłe stosowanie kwasu acetylosalicylowego.
Celem przeprowadzonego badania była ocena skuteczności profilaktyki powikłań sercowo-naczyniowych
i leczenia (w stosunku do zaleceń ADA). Badaniem objęto 1372 chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze,
z tego 1247 (90,9%) chorych miało cukrzycę typu 2, zaś
125 (9,1%) — cukrzycę typu 1. U 26,7% badanych ciśnienie tętnicze było niższe od 130/85 mm Hg, u 35,5%
badanych stężenie cholesterolu frakcji LDL było wyższe
od 100 mg/dl, u 26,7% osób HbA1c miało wartości niższe od 7%, zaś 45,6% badanych leczono kwasem acetylosalicylowym. Tylko 3,2% badanych spełniało wszystkie kryteria postawione przez ADA.
Wnioski z przedstawionych danych są następujące:
1. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze nie
dochodzi do odpowiednio agresywnego obniżenia
ciśnienia tętniczego krwi.
2. Średnie stężenie HbA1c w badanej grupie wynosiło
7,8%. Świadczy to o nieodpowiednim wyrównaniu
cukrzycy. Jest to przesłanka do wprowadzenia bardziej intensywnej terapii hipoglikemicznej.
3. Stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl uzyskano u 35,5% badanych. Oznacza to, że kryteria ADA nie
zostały jeszcze wprowadzone do praktyki lekarskiej.
4. Tylko 45,6% chorych na cukrzycę i nadciśnienie otrzymywało kwas acetylosalicylowy. Świadczy to o fakcie,
że zalecenia ADA nie są znane lekarzom rodzinnym.
W niedługim czasie dzięki badaniu DINAMIC będzie
można się dowiedzieć, jak są leczeni chorzy na cukrzycę w Polsce. Uważam, że wyniki te będą zbliżone do
wyników opublikowanych w przedstawionej pracy.
Jest to jednocześnie dowód na to, że nie wystarczy
przygotować i opracować wytycznych postępowania.
www.ddk.viamedica.pl
245
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
Takie zalecenia powinny trafić do wszystkich lekarzy
podstawowej opieki medycznej. Lekarzy POZ należy,
poprzez odpowiednie formy szkoleniowe, zapoznać
z tymi kryteriami, a jednocześnie zachęcać do ich stosowania. To nie gwarantuje jednak pełnego sukcesu. Również chorzy powinni być pod tym względem odpowiednio wyedukowani. Środki niezbędne do takiej edukacji
są nieporównywalnie mniejsze niż środki potrzebne do
leczenia rozwijających się powikłań. O tym fakcie powinni być również przekonani dysponenci rozdziału
środków publicznych.
Kenichi Yasunori i wsp. Oxidative stress in
leukocytes is a possible link beetwen blood
pressure, blood glucose and c-reactive
protein. Hypertension 2002; 39: 777–780.
Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca są znanymi czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Nie zbadano dotychczas związku pomiędzy nadciśnieniem lub cukrzycą a stresem oksydacyjnym
(o stresie oksydacyjnym można mówić wtedy, kiedy zostaje zachwiana równowaga pomiędzy syntezą wolnych
rodników a ich usuwaniem z ustroju). Chorzy na nadciśnienie i/lub cukrzycę charakteryzują się jednocześnie
większą masą ciała, dyslipidemią z dużym stężeniem
triglicerydów i obniżonym stężeniem cholesterolu frakcji
HDL oraz tendencją do nietolerancji glukozy i hiperinsulinemii (oporność insulinowa).
Granulocyty są jednymi z głównych komórek obronnych ustroju. Po aktywacji granulocyty uwalniają wolne
rodniki, w tym nadtlenek wodoru, powodujące uszkodzenie śródbłonka oraz prowadzące do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Monocyty z kolei odgrywają kluczową rolę w patogenezie miażdżycy.
Autorzy z Japonii badali, czy istnieje związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą a stanem zapalnym ocenianym zdolnością leukocytów do syntezy wolnych rodników tlenowych.
Przebadali 219 chorych na nadciśnienie oraz 310 osób
z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi. Synteza wolnych rodników przez granulocyty była znamiennie większa u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Jednocześnie
autorzy zbadali 41 chorych na cukrzycę i 488 chorych
bez cukrzycy. Wykazali, że u chorych na cukrzycę synteza wolnych rodników przez monocyty jest większa niż
u chorych bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie synteza wolnych rodników przez granulocyty
i monocyty była znamiennie większa niż u osób bez cukrzycy i nadciśnienia, u osób z cukrzycą, ale bez nadciśnienia i u osób z nadciśnieniem, ale bez cukrzycy.
W regresji wielorakiej wykazali znamienną korelację
pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym a syntezą wolnych rodników przez leukocyty. Według autorów przyczyną wzrostu produkcji rodników tlenowych może być
246
indukowana przez wysokie ciśnienie oraz hiperglikemię
kinaza C, której rolę w aktywacji granulocytów wykazano w badaniach in vitro.
Największym osiągnięciem tej pracy jest stwierdzenie, że tylko u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze synteza wolnych rodników zarówno przez monocyty, jak i przez granulocyty jest zwiększona.
W swoim komentarzu pragnę podkreślić, że w momencie rozpoznania cukrzycy 50–60% chorych cierpi
na nadciśnienie tętnicze. W późniejszym okresie dochodzi do wzrostu częstości wystąpienia nadciśnienia tętniczego u kolejnych 10–30% chorych. W momencie rozwoju późnych powikłań cukrzycy 70–90% chorych ma
nadciśnienie tętnicze. Jak wynika z przeprowadzonych
badań przez autorów japońskich, u tych chorych dochodzi do wzmożonej syntezy wolnych rodników zarówno przez granulocyty, jak i przez monocyty. Prowadzi to
(niezależnie od wpływu samej cukrzycy) do uszkodzenie śródbłonka naczyń oraz do przyspieszonego postępu zmian miażdżycowych. Wynika z tego jednoznacznie, że rozpoczynając leczenie cukrzycy, należy oczywiście dążyć nie tylko do jak najlepszego wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej i obniżenia podwyższonego ciśnienia tętniczego, ale należy również stosować leki, które w znaczący sposób zmniejszają syntezę wolnych rodników tlenowych. Do takich leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika należy gliklazyd,
udowodnili to Vallejo S. i wsp. (J. Diab. Compl. 2000;14:
224–233).
Inne doniesienia
Spośród innych bardzo ciekawych prac, które zostały
opublikowane w kwietniu 2002 roku, należy wymienić:
Volpato S. i wsp. Niesprawność ruchowa
u chorych na cukrzycę. Diabetes Care 2002;
25: 678.
Zdolność do poruszania się jest jednym z głównych
determinantów jakości życia, a w przypadku osób starszych warunkiem samodzielności. Zarówno częstość
hospitalizacji, jak i śmiertelność wśród osób z trudnościami w poruszaniu się są wyższe niż w populacji ogólnej.
Istnieje przekonanie, że jedną z chorób przewlekłych,
które w największym stopniu przyczyniają się do upośledzenia sprawności kończyn dolnych, jest cukrzyca.
W praktyce jedynie w kilku badaniach podjęto próbę
szczegółowej oceny mechanizmów, leżących u podłoża
zależności pomiędzy cukrzycą a niesprawnością narządu ruchu. Lukę w wiedzy na ten temat wypełnia praca
Volpato i wsp., którzy badali udział cukrzycy i jej następstw wśród przyczyn niesprawności ruchowej u 1002
kobiet w wieku 65 lat i starszych. Stwierdzono, że kobie-
www.ddk.viamedica.pl
DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
ty z cukrzycą stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia niesprawności ruchowej (iloraz szans 1,61)
i znacznego upośledzenia chodu (iloraz szans 2,34),
natomiast łączna punktacja w skali sprawności ruchowej jest wśród nich znamiennie niższa niż u kobiet bez
cukrzycy. Ustalono, że największy, ale nie jedyny, udział
w upośledzeniu sprawności ruchowej badanych kobiet
miały trzy powikłania cukrzycy: choroba naczyń obwodowych, dysfunkcja nerwów obwodowych i depresja.
Należy się spodziewać, że w etiopatogenezie niesprawności kończyn dolnych u osób z cukrzycą biorą udział
również inne, jak dotąd niezdefiniowane czynniki.
To ważne doniesienie. Uświadamia nam, w jak wielkim stopniu cukrzyca przyczynia się do pogorszenia
sprawności osób starszych. Z analizy danych jednoznacznie wynika, że tylko bardzo dobre wyrównanie cukrzycy już od momentu rozpoznania choroby może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia niesprawności ruchowej. Uważam jednocześnie, że praca Volpato i wsp. jest jedną z pierwszych dotyczących tak dużej
liczby chorych oraz że jest pracą bardzo dobrze udokumentowaną. Powinno to być zachętą do przeprowadzania podobnych obserwacji.
Sidorov J. i wsp. Jak obniżyć koszty
leczenia cukrzycy? Diabetes Care 2002;
25: 684.
Jaan Sidorov i wsp. przedstawili propozycje, jak obniżyć koszty leczenia cukrzycy. Autorzy objęli programem opieki zdrowotnej chorych na cukrzycę (trwającą
2 lata —1999–2001) 3118 chorych. Z lekarzami współpracowały 54 pielęgniarki. Prowadziły one edukację chorych. W czasie zajęć edukacyjnych pielęgniarki przedstawiały: 1. cele i metody leczenia cukrzycy, 2. problem
samokontroli glikemii, 3. zasady postępowania w stanach hipo- i hiperglikemii, 4. znaczenie diety, 5. znaczenie wysiłku fizycznego, 6. późne powikłania cukrzycy
oraz 7. metody ich wykrywania. Chorzy, którzy uczestniczyli w zajęciach edukacyjnych, rzadziej zgłaszali się do
oddziałów pomocy doraźnej, rzadziej i krócej byli hospitalizowani. Chorzy wyedukowani częściej zgłaszali się
do lekarzy podstawowej opieki w celu zasięgnięcia porady, częściej badano u nich stężenie hemoglobiny glikowanej (96,6% vs. 83,8%) oraz przeprowadzano badanie przesiewowe w kierunku retinopatii (79,1% vs.
64,9%), nefropatii (68,5% vs. 39,3%) i zaburzeń lipidowych (91,1% vs. 77,6%). Wykazano, że u 6,7% chorych
wyedukowanych i u 14,4% chorych z grupy kontrolnej
HbA1c było wyższe niż 9,5%.
Koszty pokrywane przez firmy ubezpieczeniowe
były znamiennie niższe w przypadku chorych objętych programem (392 $/miesiąc) niż w grupie kontrolnej (502 $/miesiąc). Autorzy pracy udowodnili, że warto prowadzić edukację u chorych na cukrzycę. Udo-
wodnili ponad wszelką wątpliwość, że jest to opłacalne również dla ubezpieczyciela. Uważam, że z informacjami podanymi w tej pracy muszą zapoznać się
również instytucje kontraktujące usługi medyczne.
Może rozsądniej będzie uwzględnić w kosztach usług
medycznych szkolenie dla chorych na cukrzycę niż
płacić za leczenie (zwykle nieskuteczne) późnych powikłań cukrzycy. Pieniądze przeznaczone na leczenie
chorych na cukrzycę, szczególnie typu 2, zostaną
w tej sytuacji racjonalnie wykorzystane.
Hanley A.J.G. i wsp. Dzietność a ryzyko
cukrzycy typu 2. Diabetes Care 2002; 25:
690.
A.J.G. Hanley i wsp. badali związek dzietności z rozwojem cukrzycy typu 2. To bardzo ciekawa obserwacja.
U kobiet określano na czczo stężenie glukozy, insuliny,
peptydu-C oraz proinsuliny. Dzietność definiowano jako
liczbę żywych urodzeń przed rozpoznaniem cukrzycy.
W badaniu wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy było znamiennie niższe u kobiet rodzących przynajmniej raz niż
u kobiet nierodzących (OR = 0,43, 95% CI: 0,19–0,94,
p < 0,05). Jednocześnie autorzy wykazali, że u kobiet
nierodzących stężenie insuliny i proinsuliny na czczo były
znamiennie wyższe niż u rodzących. Autorzy pracy sugerują, że fenotyp sprzyjający rozwojowi cukrzycy występujący u kobiet nierodzących wiąże się z występowaniem
u nich bezpłodności.
U kobiet nierodzących wśród Indian Pima również
stężenie insuliny na czczo było wyższe. Jednocześnie
podwyższone stężenie proinsuliny świadczy o zaburzeniu czynności komórek b. Podwyższone stężenie proinsuliny stwierdza się u kobiet z IGT, z cukrzycą typu 2,
z cukrzycą ciążową oraz u chorych z ryzykiem rozwoju
cukrzycy typu 2. Podwyższonemu stężeniu insuliny
i proinsuliny u kobiet nierodzących odpowiadało podwyższone ryzyko rozwoju zespołu policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome).
Uważam, że praktycznym wnioskiem płynącym
z tego badania jest konieczność prowadzenia badań mających na celu określenie występowania ewentualnych
zaburzeń metabolicznych, w tym również zaburzeń gospodarki węglowodanowej, u kobiet nierodzących pomimo sprzyjających warunków do zajścia w ciążę.
Monnier L. i wsp. Hiperglikemia w godzinach
przedpołudniowych. Diabetes Care 2002;
25: 737.
Udział hiperglikemii poposiłkowej w wyrównaniu metabolicznym cukrzycy jest znaczący — szacuje się go na
30–40%. Monnier i wsp. wykazali, że u chorych na cukrzycę typu 2 stężenie glukozy w godzinach porannych
jest podwyższone i na takim poziomie utrzymuje się aż
www.ddk.viamedica.pl
247
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
do obiadu. Utrzymujące się podwyższone stężenie glukozy pośniadaniowej pogarsza całodobowe wyrównanie
glikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy określili
u 200 chorych na cukrzycę typu 2 dobowy profil glikemii
i insuliny. Stężenia glukozy określano o godzinie 8.00 (bezpośrednio przed śniadaniem), o 11.00 i 14.00 –– po posiłkach oraz o 17.00. Autorzy wykazali, że stężenie glukozy
we krwi było następujące: o godzinie 8.00 –– 8,8 mmol/l,
o 11.00 –– 12,0 mmol/l, o 14.00 –– 10,5 mmol/l, o 17.00
— 8,6 mmol/l. Wynikało z tego jednoznacznie, że najwyższy poziom glikemii notowano o godz. 11.00. Wpływało
to na całodobowe wyrównanie cukrzycy. Prawidłowość
ta była niezależna od masy ciała, rodzaju leczenia, stężenia HbA1c i resztkowego wydzielania insuliny. Stężenie
insuliny były najwyższe w drugiej połowie dnia, tj. o godzinie 14.00 i o 17.00. Udział glikemii na czczo (podstawowej) i poposiłkowej w sumarycznym wyrównaniu metabolicznym był podobny i wynosił odpowiednio: 46,5%
i 53,5% Powyższe obserwacje może tłumaczyć rytm dobowy glukoneogenezy, która nasila się w godzinach rannych, oraz zwiększenie insulinowrażliwości w godzinach
popołudniowych. Autorzy badania uważają, że wzrost glikemii w godzinach przedpołudniowych wydaje się cechą
charakterystyczną cukrzycy typu 2. Rekomendują oni monitorowanie glikemii o tej porze i odpowiednie dostosowanie leczenia. Tak więc niezależnie od stosowanego
u chorych leczenia (dieta, metformina lub glibenklamid,
metformina i glibenklamid), od BMI, od stężenia HbA1c
i od insulinooporności hiperglikemia przedpołudniowa we
wszystkich grupach była najwyższa.
Praktyczny wniosek płynący z tego badania jest taki,
że u chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną
należy w godzinach przedpołudniowych zalecić kontrolę glikemii. Ma to istotny wpływ na całodzienne wyrównanie metaboliczne. Chorych leczono tylko metforminą
i glibenklamidem. Szczególnie ciekawe były odpowiedzi
na pytania, czy nowe „inteligentne” leki przeciwcukrzycowe (Diaprel MR, Glibenese, GITS) zmieniają ten profil,
a jeżeli tak, to w jaki sposób.
Egede L.E., Zheng D., Simpson K. Depresja
u chorych na cukrzycę. Diabetes Care 2002;
25: 464.
Cukrzyca i depresja są zaburzeniami rozpowszechnionymi w populacji amerykańskiej, zwiększającymi
śmiertelność i wiążącymi się ze znacznymi wydatkami
systemu opieki zdrowotnej. Gdy występują jednocześnie, mogą doprowadzić do złej kontroli cukrzycy, nieprzestrzegania diety i zaleceń farmakologicznych oraz
pogorszenia jakości życia chorych.
Autorzy zbadali 825 chorych na cukrzycę typu 2.
Wszystkich badanych podzielili na grupę chorych z depresją i grupę bez depresji. Autorzy stwierdzili, że ryzyko wystąpienia depresji u chorych na cukrzycę jest pra-
248
wie dwukrotnie większe (OR = 1,9, 95% CI 1,5–2,5) niż
u chorych bez cukrzycy. Depresja występowała częściej
u osób młodych (poniżej 65 rż.), u kobiet pozostających
poza związkami małżeńskimi i w gorszym ogólnym stanie zdrowia fizycznego i psychicznego. Koszt leczenia
chorych na cukrzycę z depresją był aż 4,5 razy wyższy
niż koszt leczenia chorego wyłącznie z cukrzycą. Jakość życia chorych na cukrzycę z depresją jest znacząco gorsza od jakości życia chorych na cukrzycę, ale bez
depresji.
W komentarzu chciałbym podkreślić, że warto prawie
każdego chorego na cukrzycę skonsultować z psychiatrą. Uważam, że wczesne rozpoznanie depresji
uchroni wiele osób od rozwoju ciężkiej postaci tej choroby oraz w znaczący sposób obniży koszt leczenia chorych na cukrzycę.
Tonelli M. i wsp. Jak zapobiegać progresji
niewydolności nerek? CMAJ 2002; 166: 906.
Tonelli i wsp. w swoim doniesieniu wykazali, że liczba osób wymagających leczenia hemodializą z powodu
terminalnej niewydolności nerek wzrasta w Kanadzie
o 6% każdego roku. Wszyscy zastanawiają się nad tym,
co można zrobić, aby powstrzymać tę niezwykle niekorzystną tendencję. Autorzy sugerują, że w pierwszej kolejności należy leczyć bardzo intensywnie istniejące nadciśnienie tętnicze, stosując blokery enzymu konwertującego. Autorzy sugerują, aby u chorych z białkomoczem
> 1,0 g/dobę ciśnienie tętnicze obniżyć do < 125/
/75 mm Hg, zaś u chorych z niewydolnością nerek oraz
z chorobami nerek przebiegającymi bez białkomoczu
— do < 130/80 mm Hg. Poza tym inhibitory ACE powinny być stosowane u wszystkich chorych z niewydolnością nerek. Znaczenie blokerów receptora 1 dla angiotensyny II rośnie.
W przeprowadzonej ocenie funkcjonowania poradni
nefrologicznych stwierdzono, że ciśnienie tętnicze było
właściwie kontrolowane tylko u 42% osób, a 25% pacjentów nigdy nie otrzymało inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę. Aby osiągnąć właściwą kontrolę ciśnienia tętniczego, należy stosować wielolekowe
schematy terapii. Dodanie b-blokera ze względu na
zwiększoną częstość choroby wieńcowej u osób z cukrzycą i niewydolnością nerek może być szczególnie
korzystne, a dodatkowe nasilenie efektów hipotensyjnych można, według autorów, uzyskać przez dołączenie diuretyków. W przypadku zaawansowanej niewydolności nerek stosowanie inhibitorów ACE jest możliwe
i bezpieczne pod warunkiem częstych kontroli laboratoryjnych, a pacjenci, u których wielkość przesączania
kłębkowego wynosi < 30 ml/min, powinni zostać objęci
opieką specjalistyczną.
Uważam, że leczenie zapobiegające rozwojowi niewydolności nerek u chorych na cukrzycę powinno obej-
www.ddk.viamedica.pl
DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
mować znacznie więcej elementów niż to zostało zaprezentowane przez autorów pracy. U chorych, szczególnie na cukrzycę, aby zapobiegać rozwojowi niewydolności nerek, należy dodatkowo, oprócz ścisłej kontroli
ciśnienia tętniczego krwi: 1. jak najlepiej wyrównać zaburzenia gospodarki węglowodanowej, 2. zmniejszyć
podaż białka w diecie (do 0,7–0,8 g/kg/d.), 3. ograniczyć podaż sodu w diecie (do 80–120 mmol/d.), 4. wyrównać zaburzenia gospodarki lipidowej (cholesterol
frakcji LDL < 100 mg/dl), 5. nie palić, 6. unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, 7. wyrównywać zaburzenia stężenia homocysteiny, 8. unikać
utrzymującego się hiperinsulinizmu, 9. stosować antyoksydanty (witamina C –– 200 mg/d., ewentualnie witamina E), 10. korygować rozwijającą się niedokrwistość
(Hb > 12 g/l), 11. unikać hiperfosfatemii, 12. stosować
małe dawki kwasu acetylosalicylowego, 13. rozważyć
u kobiet po menopauzie stosowanie terapii hormonozastępczej.
Uważam, że dopiero kompleksowe działania w tym
względzie może doprowadzić do sukcesu.
Sulochana K.N. Czy suplementacja
aminokwasami może odegrać rolę
w leczeniu cukrzycy? Med. Sci Monit. 2002;
8: CR131.
Autorzy z Indii, Konerirajapuram Natarajan Sulochana i wsp., zadali sobie pytanie, czy suplementacja aminokwasami może odegrać rolę w leczeniu cukrzycy?
W badaniach eksperymentalnych wykazano wiele korzystnych działań aminokwasów w leczeniu cukrzycy.
Stwierdzono mianowicie, że podanie aminokwasów zapobiega procesom nieenzymatycznej glikacji białek
i zwiększa aktywność kinazy tyrozynowej receptora insulinowego. Aminokwasy wykazują również działanie
anaboliczne, zmniejszają insulinooporność i poprawiają
czynność komórek b. Autorzy objęli badaniami 77 chorych. Wszystkich podzielili na 4 grupy. Osoby z grupy A
otrzymywały lizynę, z grupy B –– mieszaninę aminokwasów, z grupy C –– mieszaninę aminokwasów i witamin,
zaś z grupy D –– węglan wapnia. U badanych określano
stężenie glukozy i insuliny na czczo oraz po posiłku, a także
stężenie hemoglobiny glikowanej. U chorych leczonych
aminokwasami stwierdzono wyraźny spadek glikemii
poposiłkowej (w grupie A o 50 mg/dl, a w grupie B
o 77 mg/dl). W grupie A u 45% osób równolegle ze
spadkiem stężenia poposiłkowej insuliny odnotowano
spadek stężenia glukozy. W grupie B spadek dotyczył
53%, w grupie C 33%, a w grupie D 11% chorych. Wyniki te wskazują pośrednio na zmniejszenie insulinooporności w wyniku leczenia aminokwasami. Według auto-
rów stosowanie aminokwasów może być cennym uzupełnieniem dotychczasowych metod leczenia cukrzycy
typu 2, jednak problem ten wymaga dalszych badań.
Przedstawione badania są badaniami wstępnymi.
Uważam, że jest za wcześnie na wyciąganie wiążących
wniosków. Konieczne jest przeprowadzenie podwójnie
ślepego, randomizowanego, wieloośrodkowego badania, aby potwierdzić to interesujące spostrzeżenie.
ACC 2002 –– Jak zmniejszyć ryzyko chorób
układu krążenia u chorych na cukrzycę?
Doniesienia z kongresu American College
of Cardiology 2002. 51st Annual Scientific
Session of the ACC. 17–20.03.2002, Atlanta,
Stany Zjednoczone.
Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych
na cukrzycę jest ogromne i w znacznym stopniu przekracza ryzyko u chorych niecierpiących z powodu cukrzycy. W marcu br. (17–20.03.2002 r.) odbył się w Atlancie Zjazd College of Cardiology. Jednym z ważniejszych
podejmowanych na tym zjeździe tematów był problem
chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę typu 2.
W kilku doniesieniach podkreślano korzystny wpływ inhibitora konwertazy angiotensyny i b-blokerów podawanych jednocześnie na redukcję liczby epizodów wieńcowych, złośliwych arytmii komorowych oraz pilnych rewaskularyzacji u chorych na cukrzycę. Dane potwierdzające te obserwacje uzyskano po przeanalizowaniu
i porównaniu programów badawczych GUSTO I i III
z wynikami badania GUSTO V. W badaniu GUSTO V
u chorych na cukrzycę częściej niż w badaniu GUSTO I
i III stosowano terapię łączoną inhibitorem ACE i b-blokerem. Terapia łączona zwiększała 30-dniową przeżywalność od momentu dokonania się zawału serca. Jej
brak powodował wzrost ryzyka ponownego epizodu
wieńcowego 1,5–2 razy. Rewaskularyzacja była konieczna u 10,9% chorych stosujących terapię łączoną i u 13%
chorych niepoddanych tej terapii.
Każde doniesienie mówiące o zmniejszeniu ryzyka
powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę traktuję bardzo poważnie. Nawet niewielkie zmniejszenie śmiertelności przy masowym występowaniu danego zjawiska spowoduje, że ogólna śmiertelność zmaleje. Uważam, że do osiągnięcia celu niezbędne jest
utworzenie grupy przy Polskim Towarzystwie Diabetologicznym i Polskim Towarzystwie Kardiologicznym zajmującej się problemami kardiologicznymi u chorych na
cukrzycę. Taka grupa mogłaby mieć trzy odrębne zadania: 1. poznawcze, 2. opracowanie wytycznych, 3. opracowanie systemu wdrożenia wytycznych do praktyki lekarza POZ. Im wcześniej to zrobimy, tym lepiej dla chorych cierpiących z powodu cukrzycy.
www.ddk.viamedica.pl
249
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
Podsumowanie miesiąca –– maj 2002
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii
i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
W maju na szczególną uwagę zasługują następujące
opublikowane doniesienia:
1. Parkin C.G., Brooks M.S.N. Is postprandial glucose
control important? Is it practical in primary care settings? Clinical Diabetes 2002; 20: 71–76.
2. Adler A. i wsp. UKPDS 59: Hyperglycemia and other
potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care
2002; 25: 894–899.
3. Sprawozdanie z Konferencji American Heart Association na temat „Choroby układu krążenia u chorych na
cukrzycę”. Circulation 2002; 105: e132–e169.
Parkin C.G., Brooks M.S.N. Is postprandial
glucose control important? Is it practical in
primary care settings? Clinical Diabetes
2002; 20: 71–76.
Cukrzyca typu 2 jest plagą początku XXI wieku. Powoduje ona nie tylko pogorszenie jakości życia, ale również znamienne skrócenie czasu przeżycia. W komentarzu z kwietnia poświęciłem szczególną uwagę podsumowaniu doniesień na temat zapobiegania lub opóźniania rozwojowi cukrzycy typu 2. W maju w Clinical Diabetes ukazały się bardzo interesujące prace na temat znaczenia glikemii poposiłkowej.
American Diabetes Association w swoich wytycznych
podaje pożądane wartości glikemii na czczo u chorych
na cukrzycę w zakresie 80–120 mg/dl. Jednocześnie
ADA nie określa wartości pożądanej 2 godziny po posiłku (Grupa Robocza EASD podaje wartość pożądaną:
135 mg/dl). Za stężenie docelowe HbA1c ADA uznaje
wartość < 7,0% (wartości wypadkowe glikemii na czczo
i glikemii poposiłkowej).
Ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy (dotyczących zarówno mikro-, jak i makrokrążenia) wzrasta wraz ze stopniem pogorszenia wyrównania glikemii. Im lepiej wyrów-
250
nana glikemia, tym ryzyko rozwoju późnych powikłań
jest mniejsze.
W Stanach Zjednoczonych u 37% chorych na cukrzycę typu 2 stężenie HbA1c jest większe od 8%, zaś
u 14% jest większe od 10%. W tym kraju 58% lekarzy
POZ zaczyna zwykle farmakoterapię u chorych na cukrzycę typu 2 o stężeniu HbA1c powyżej 8%.
Celem pracy było znalezienie odpowiedzi na 5 pytań:
1. Czy ścisła kontrola glikemii przynosi efekty dla chorych?
2. W jaki sposób hiperglikemia poposiłkowa wpływa na
ogólne wyrównanie glikemii?
3. Czy hiperglikemia poposiłkowa jest niezależnym
czynnikiem ryzyka powikłań?
4. Czy leczenie hiperglikemii poposiłkowej jest bezpieczne dla chorych?
5. Czy leczenie hiperglikemii poposiłkowej ma znaczenie dla lekarzy POZ?
Ad 1. W dużych randomizowanych prospektywnych
badaniach wykazano, że zmniejszenie hiperglikemii oraz
innych czynników ryzyka powikłań cukrzycy (nadciśnienie, zaburzenia lipidowe) zmniejsza ryzyko powikłań
o charakterze mikro-, a także makroangiopatii, i to zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. Jednocześnie wykazano, że obniżenie HbA1c o 1% zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii o 30–35%. W badaniach UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) wykazano, że obniżenie
HbA1c o 1% wiąże się ze zmniejszeniem rozwoju powikłań o charakterze makroangiopatii o 14–16%. W badaniach nie ustalono progu glikemii, powyżej którego ryzyko rozwoju powikłań gwałtownie rośnie. Maksymalny
efekt można uzyskać przy obniżeniu HbA1c £ 6,5%.
Tak więc nasuwa się wniosek, że ścisła kontrola
glikemii przynosi efekty dla chorych.
Ad. 2. U osób zdrowych glikemia 2 godziny po posiłku jest zwykle niższa niż 120 mg/dl, rzadko wynosi powyżej 140 mg/dl. Glikemia wykazuje wartości szczytowe
po około 1 godzinie od rozpoczęcia spożywania posiłku. Wraca ona do wartości wyjściowych po 2–3 godzinach. Wzrost, a następnie spadek stężenia glukozy zależy od pierwszej fazy uwalniania insuliny. U osób zdro-
www.ddk.viamedica.pl