Jatrogenne plynotoki w przebiegu operacji osteoplastycznych zatoki

Jatrogenne plynotoki w przebiegu operacji osteoplastycznych zatoki

242
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Jatrogenne płynotoki w przebiegu operacji osteoplastycznych
zatoki czołowej
Iatrogenic CSF leak as a complication of osteoplastic flap surgery of the frontal sinus
Tomasz Gotlib, Antoni Krzeski, Jarosław Balcerzak, Kazimierz Niemczyk
Otolaryngol Pol 2009;
63 (3): 242-244
SUMMARY
The aim of the study: to evaluate CSF leak as a complication of osteoplastic
flap surgery of the frontal sinus.
Material and methods: Medical recordings of the patients that underwent
osteoplastic flap surgery of the frontal sinus were analyzed.
Results: among 62 patients operated between 2000 and 2007 there were
4 cases of intraoperative CSF leak (6,5% of cases). In all complicated cases
indication for surgery was benign large tumor of the frontal sinus, among them
there were two cases of osteoma, one cholesterol granuloma and ossifying
fibroma. All CSF leaks were successfully closed with multilayer underlay or
overlay graft. The technical aspects of the osteoplastic flap surgery of the
frontal sinus are discussed.
Hasła indeksowe: operacja osteoplastyczna, płynotok, zatoka czołowa, powikłania
Key words: osteoplastic frontal sinus surgery, CSF leak, frontal sinus, complications
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
22.10.2008
Zaakceptowano do druku/Accepted:
20.02.2009
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. K. Niemczyk
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
1. Tomasz Gotlib – główny autor, odpowiedzialny
za projekt, zebranie materiału klinicznego,
piśmiennictwa, autorstwo tekstu. 2. Antoni Krzeski
– zbieranie materiału klinicznego. 3. Jarosław
Balcerzak – zbieranie materiału klinicznego.
4. Kazimierz Niemczyk – zbieranie materiału
klinicznego, nadzór merytoryczny
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Tomasz Gotlib
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii WUM
ul. Banacha 1 a, 02-097 Warszawa
tel. 0-22 599 25 09
e-mail [email protected]
Wstęp
Operacja osteoplastyczna zatoki czołowej została opisana w latach 50-tych ubiegłego stulecia [1]. W Polsce
została wprowadzona i upowszechniona w latach 70tych [2]. Pomimo rozwoju technik wewnątrznosowych
i ich coraz szerszego stosowania operacja ta nadal
znajduje zastosowanie w szczególności w usuwaniu
zmian w bocznej części zatoki czołowej oraz rozległych
kostniaków [3].
Do najczęstszych powikłań śródoperacyjnych
podczas omawianej operacji należą: niekontrolowane
złamanie przedniej ściany zatoki czołowej, obnażenie
tłuszczu oczodołu (do 20%) [4]. Częstość uszkodzenia
tylnej ściany zatoki czołowej i opony twardej podczas
operacji osteoplastycznych bez stosowania nawigacji
komputerowej wynosi od 10 do 20% [4].
Ze względu na dobrą widoczność tylnej ściany zatoki przy stosowaniu tego typu dojścia uszkodzenia te są
w zdecydowanej większości stwierdzane i zaopatrywane
śródoperacyjnie.
Uszkodzenia tylnej ściany zatoki powstają najczęściej podczas:
1. wytwarzania płata osteoplastycznego
2. usuwania zmian z zatoki.
Podczas preparowania płata osteoplastycznego
najbardziej narażona na uszkodzenie jest boczna lub
górna część tylnej ściany zatoki ze względu na mniejszy wymiar przednio-tylny zatoki w tych okolicach.
Stosowanie wykroju zdjęcia PA zatok czołowych nie
gwarantuje precyzyjnej lokalizacji granic przedniej
ściany zatoki, ponieważ:
– wzornik powstaje przez rzutowanie kulistej bryły
na płaszczyznę
– idealne nałożenie wzornika na przednią ścianę
zatoki nie jest możliwe ze względu na brak odpowiednich punktów odniesienia.
Większość autorów poleca zaopatrywanie uszkodzeń opony twardej za pomocą przynajmniej dwóch
warstw tkanek autogennych i kleju tkankowego.
Celem pracy jest analiza przypadków jatrogennych
płynotoków w przebiegu operacji osteoplastycznych
wykonanych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego.
Materiał i metoda
Przeanalizowano opisy operacji osteoplastycznych wykonanych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego w latach 2000–2007, a następnie dokumentację medyczną tych pacjentów, u których wystąpił śródoperacyjnie płynotok jatrogenny.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. Charakterystyka poszczególnych przypadków płynotoków śródoperacyjnych
Pacjent
Rodzaj zmiany
Etap operacji
osteoplastycznej
Wielkość ubytku
opona/kość (mm)
1
Ziarniak
cholesterolowy
2
3/4
2
Włókniak
kostniejący
2
10/10
3
Kostniak
2
4
Kostniak
1
Lokalizacja
Rodzaj zaopatrzenia
bocznie
Płat mięśnia z powięzią,
klej tkankowy
(częściowa obliteracja)
centralnie
Powięź, klej tkankowy,
tłuszcz (obliteracja)
3/4
centralnie/
ujście
Powięź, oxycel, klej tkankowy, tłuszcz (obliteracja)
2/8
bocznie
TachoComb, kość i okostna, klej
tkankowy
Wyniki
W latach 2000–2007 przeprowadzono 62 operacje osteoplastyczne. W materiale tym stwierdzono 4 przypadki, w których doszło do uszkodzenia tylnej ściany
zatoki czołowej i opony twardej. Częstość występowania
płynotoków wynosiła więc 6,5%.
Wskazaniami do operacji w przypadkach, w których wystąpił płynotok, były masywne łagodne guzy
zatoki czołowej: kostniak (2 przypadki), ziarniniak
cholesterolowy oraz włókniak kostniejący (po jednym
przypadku). Jeden z pacjentów był poddany reperacji
kostniaka po ponad 30 latach od pierwszej operacji
osteoplastycznej.
Do uszkodzenia tylnej ściany zatoki i opony twardej
doszło w jednym przypadku podczas preparowania
płata, w pozostałych – podczas usuwania masywnych
zmian uciskających tylną ścianę zatoki.
Wielkość ubytku ściany kostnej wahała się od
4 do 10 mm, a ubytku opony między 2 i 10 mm
(tab. I) Płynotoki były zaopatrywane przez zespół
laryngologów, w dwóch przypadkach po konsultacji
neurochirurgicznej.
We wszystkich przypadkach ubytek opony i ściany
tylnej zaopatrywano warstwowo z użyciem kleju tkankowego techniką nakładania lub podkładania.
W jednym przypadku (największa średnica ubytku) powięź mięśnia skroniowego wszyto w brzegi
opony.
Do rekonstrukcji używano okostną lub powięź
mięśnia skroniowego oraz kość lub mięsień skroniowy
albo tłuszcz. W dwóch przypadkach zatokę obliterowano tłuszczem, w jednym – obliterowano boczną część
zatoki mięśniem skroniowym, i w jednym – wytworzono
szerokie ujście pozostawiając upowietrznioną zatokę
(tab. I).
U wszystkich pacjentów po stwierdzeniu płynotoku
zmieniano lub rozszerzano osłonę antybiotykową (najczęściej stosowano ceftriakson i metronidazol).
Drenaż lędźwiow y zastosowano u dwóch
pacjentów.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9
We wszystkich przypadkach uzyskano szczelne
zamknięcie ubytku, a w przebiegu dalszej obserwacji
nie stwierdzano płynotoku lub przypadków zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych. Czas obserwacji po wynosił od 10 miesięcy do 7 lat.
Omówienie
Weber i wsp. przeprowadzili analizę wczesnych i późnych powikłań po operacji osteoplastycznej zatoki
czołowej z obliteracją tłuszczem [4].
Częstość występowania płynotoków wynosiła 9,8%.
Niewielka różnica między wynikami tych autorów i naszymi wynika najprawdopodobniej z innego postępowania z zatoką czołową podczas operacji (w materiale
Webera wszystkie zatoki obliterowano tłuszczem) oraz
różną liczebnością pacjentów z poszczególnymi rozpoznaniami (masywne guzy, mukocele, przewlekłe
zapalenie zatok).
W materiale Webera we wszystkich przypadkach
płynotok zaopatrywano śródoperacyjnie, wielowarstwowo techniką podkładania. Weber i wsp. nie podają
dokładnych rozmiarów ubytków ściany kostnej i opony,
ale duża ich część była większa niż w naszym materiale
(co wynika najprawdopodobniej z większych rozmiarów
zmian). W obu badaniach zaopatrzenie płynotoków było
skuteczne we wszystkich przypadkach.
Postępowanie po zaopatrzeniu płynotoku (obliteracja lub pozostawienie powietrznej zatoki) nie jest
ustalone. Zaletą obliteracji zatoki jest uzyskanie dobrego podparcia jej tylnej ściany, co ma szczególne
znaczenie w przypadku dużych ubytków. Wadą obliteracji jest jednak ograniczona możliwość oceny szczelności rekonstrukcji. Jeśli ubytek tylnej ściany zatoki
jest mały i umiejscowiony obwodowo, gdzie wymiar
przednio-tylny zatoki jest niewielki (najczęściej są to
ubytki powstające podczas preparowania płata osteoplastycznego), łatwo uzyskać podparcie i stabilizację
przeszczepu bez obliteracji.
243
244
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Drenaż lędźwiowy i upust płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest stosowany rutynowo. Nie istnieją
w tym zakresie jednoznaczne wytyczne [5]. W ośrodku, w którym pracują autorzy niniejszej pracy obecnie
nie stosuje się drenażu po zaopatrzeniu niewielkich
uszkodzeń opony.
W przypadku stwierdzenia płynotoku podczas operacji, szybkie wdrożenie leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania jest konieczne u pacjentów
ze zmianami zapalnymi w obrębie zatok. U chorych
bez tych zmian, brak jest jednoznacznych zaleceń [5].
Przeciwnicy antybiotykoterapii zwracają uwagę na
ryzyko selekcji szczepów opornych.
Jak wspomniano, stosowanie wzornika wyciętego
z kliszy RTG nie gwarantuje bezpiecznego otwarcia
zatoki. Fewins i wsp. zaproponowali zastosowanie
wzornika wykonanego na podstawie badania tomografii
komputerowej. Autorzy wykazali większą zgodność
takiego wzornika z rzeczywistym obrysem zatoki w porównaniu z wzornikiem wyciętym z kliszy RTG w projekcji Caldwella [6]. Transluminacja zatoki również
nie jest odpowiednią metodą znajdowania jej granic
(szczególnie w przypadku kostniaków) [3].
Jeśli przewidywana jest obliteracja zatoki tłuszczem, wskazane jest jej jak najszersze otwarcie, aby
możliwe było całkowite usunięcie błony śluzowej. To
sprawia, że chirurg stara się prowadzić linię cięcia
kości blisko granic zatoki, gdzie jest ona płytsza i łatwiej uszkodzić jej tylną ścianę. Docinanie kości po
niewystarczająco szerokim otwarciu zatoki nie jest
wskazane ze względu na dalsze trudności w rekonstrukcji jej przedniej ściany. Zniszczenie znacznej
części obramowania kostnego zatoki jest z kolei uważane przez niektórych autorów za przeciwwskazanie
do obliteracji tłuszczem, ponieważ tłuszcz ten nie ma
wówczas źródła ukrwienia [7].
Odrębnym czynnikiem wpływającym na częstość
powikłań jest bezpieczeństwo instrumentarium stosowanego do frezowania otworów w przedniej ścianie
zatoki i cięcia kości.
W przedstawionym przez nas materiale stosowane
były frezy bez zabezpieczeń i ograniczników zapobiegających zbyt głębokiej penetracji narzędzia.
Sindwani i wsp. porównali bezpieczeństwo otwarcia
zatoki z zastosowaniem nawigacji komputerowej i bez
niej. Wyniki pracy sugerują przewagę bezpieczeństwa
stosowania nawigacji, mimo że błąd metody wynosił
do 2 mm [8].
Wnioski
1. Przystępując do operacji osteoplastycznej zatoki
czołowej należy liczyć się z możliwością wystąpienia płynotoku i być przygotowanym do jego zaopatrzenia.
2. Niewielkie uszkodzenia tylnej ściany zatoki
i opony twardej mogą być skutecznie zaopatrywane
śródoperacyjnie przez laryngologa.
3. Wybór metody rekonstrukcyjnej zależy od rozmiaru, lokalizacji ubytku, doświadczenia i preferencji
operującego.
PIŚMIENNICTWO
1.
Goodale RL, Montgomery WW. Experiences with osteoplastic anterior wall approach to the frontal sinus. Arch Otolaryngol 1958; 68: 271-283.
2.
Moszyński B, Krzeska-Malinowska I. Radical osteoplasticobliterative surgery of frontal sinuses (preliminary report)
Otolaryngol Pol. 1978; 32(3): 249-55.
3.
Salamone FN, Seiden AM. Modern techniques in osteoplastic flap surgery of the frontal sinus. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2004
Mar15(1,): 61-66.
4.
Weber R, Draf W, Keerl R, Kahle G, Schinzel S, Thomann
S, Lawson W. Osteoplastic frontal sinus surgery with fat
obliteration: technique and long-term results using magnetic resonance imaging in 82 operations. Laryngoscope.
2000 Jun; 110(6): 1037-44.
5.
Janczewski G. Otolaryngologia Praktyczna. Podręcznik dla
studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2007, tom I, str
273.
6.
Fewins JL, Otto PM, Otto RA, Computer tomography-generated templates a new approach to frontal sinus osteoplastic flap surgery. Am J. Rhinol, 2004; 18: 285-90.
7.
Donald PJ, Ettin M. The safety of frontal sinus fat obliteration when sinus wals are missing. Laryngoscope 1986; 96:
190-193.
8.
Sindwani R, Metson R. Impact of image guidance on complications during osteoplastic frontal sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Sep; 131(3): 150-5.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 3, maj – c zer wiec 20 0 9