Wewnątrznosowa endoskopowa chirurgia kostniaków zatoki

132
Wewnątrznosowa endoskopowa chirurgia kostniaków
zatoki czołowej i zachyłka czołowego
Transnasal endoscopic surgery of frontal recess and sinus osteoma
Tomasz Gotlib
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
2 (1): 132-135
SUMMARY
Traditionally frontal sinus and recess osteomas were managed via external
approaches such as Lynch or osteoplastic flap procedure. Popularization of
curved irrigated burrs, high definition cameras and image guidance made
purely endoscopic removal of frontal sinus osteomas feasible and safe. In this
article technical aspects of endonasal endoscopic removal of these tumors
are discussed.
The tumors of the frontal recess usually can be removed using Draf IIa
approach while these located in the ostium and inside of the sinus require
type IIb, extended IIb or type III drainage. Important for safe tumor removal
is to follow the borderline between osteoma and surrounding healthy tissues
and using cavitation technique.
Hasła indeksowe: zatoka czołowa, kostniak, chirurgia endoskopowa, Draf III
Key words: frontal sinus, osteoma, endoscopic surgery, Draf III
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
10.05.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
05.06.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kazimierz
Niemczyk
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Tomasz Gotlib
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM
ul. Banacha 1a,
02-097 Warszawa
tel. 22 599 25 21
fax 22 599 25 23
Wstęp
Kostniaki zatok przynosowych są łagodnymi, wolno
rosnącymi guzami zbudowanymi z tkanki kostnej.
W obrębie zatok przynosowych najczęściej spotykane
są w zachyłku i zatoce czołowej i w komórkach sitowych
przednich. Zwykle są wykrywane przypadkowo przy
okazji wykonywania badań radiologicznych głowy [1].
Niekiedy powodują dolegliwości bólowe. Ból może występować jako następstwo retencji śluzu i wytworzenia
się mukocele lub mukopyocele. Sporadycznie kostniaki
wyrastają poza obręb zatok, powodując przemieszczenie
gałki ocznej, zniekształcenie czoła, niszczą tylną ścianę
zatoki czołowej. Opisywane są przypadki płynotoku
nosowego, odmy wewnątrzczaszkowej, zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych wywołane destrukcją opony twardej przez guz [2, 3]. W długotrwałej obserwacji większość
przypadkowo wykrytych kostniaków osiągała określony
rozmiar i nie powiększała się. Tempo wzrostu tych, które
rosły, oszacowano jest na 0,6 do 1 mm rocznie [4, 5].
Uważa się, że małe kostniaki niewywołujące dolegliwości, nierosnące, nie wymagają leczenia, a powinny
być jedynie obserwowane (kontrola TK co kilka lat).
Jako wskazania do usunięcia tych guzów najczęściej
wymieniane są [6,7]:
1. dolegliwości bólowe,
2. szybki wzrost,
3. blokada ujścia zatoki czołowej,
4. zajęcie większej części zatoki (ponad 50% objętości zatoki),
5. niszczenie sąsiednich struktur (rozrost poza granice zatok).
Klasycznie kostniaki zachyłka i zatoki czołowej
były usuwane z dostępów zewnętrznych, takich jak
operacja osteoplastyczna zatoki czołowej czy operacja
Lyncha. W miarę ewolucji dostępów operacyjnych do
zatoki czołowej operację osteoplastyczną z obliteracją stopniowo zaczęła zastępować operacja osteoplastyczna bez obliteracji, z poszerzeniem ujścia zatoki.
Pierwsze doniesienie na temat usunięcia kostniaka
zatoki czołowej pod kontrolą endoskopową przez nos,
z zastosowaniem pomocniczego dostępu zewnętrznego przedstawił Bush w 1992 r. [8]. Shick i Draf
(2001) opublikowali wyniki leczenia grupy pacjentów
leczonych z dostępu wewnątrznosowego (12 pacjentów z kostniakami zatoki czołowej) [9]. Na podstawie
własnych doświadczeń stwierdzili, że usuwanie kostniaków, które: 1) przekraczają płaszczyznę strzałkową styczną do blaszki papierowatej, 2) są związane
z przednią ścianą zatoki czołowej, jest obarczone
dużym ryzykiem powikłań.
Kilka lat później Chiu i Kennedy sformułowali podobne wnioski w oparciu o doświadczenia z trzema
pacjentami i zaproponowali klasyfikację kostniaków
zatoki czołowej [10].
Klasyfikacja kostniaków zatoki czołowej
wg Chiu i Kennedy‘ego
I. Przyczep kostniaka na tylno-dolnym obramowaniu
zachyłka czołowego. Guz znajduje się przyśrodkowo do
płaszczyzny przebiegającej strzałkowo przez blaszkę
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
133
papierowatą. Wymiar przednio-tylny nie jest większy
od 3/4 wymiaru przednio-tylnego zachyłka czołowego.
II. Tak jak w punkcie I, ale wymiar przednio-tylny
guza jest większy od 3/4 wymiaru przednio-tylnego
zachyłka czołowego.
III.Przyczep wewnątrz zatoki czołowej lub na przedniej ścianie zachyłka czołowego i/lub: guz rozciąga się
bocznie do płaszczyzny przebiegającej strzałkowo przez
blaszkę papierowatą.
IV. Guz zajmuje całą zatokę czołową.
Upowszechnienie technik poszerzonego otwarcia
zatoki czołowej (Draf IIb, III), wprowadzenie zagiętych
frez z irygacją, kamer o wysokiej rozdzielczości, systemów nawigacji komputerowej stopniowo zwiększyło
możliwości usuwania guzów zatoki czołowej z dostępu wewnątrznosowego.
Kilka lat po publikacji Chiu i Kennedy’ego ukazały się prace, w których zaprezentowano przypadki
usuwania guzów uznawanych wcześniej za trudne lub
niebezpieczne do usunięcia drogą przeznosową [11–13].
W 2009 roku Seiberling i Wormald przedstawili wyniki
23 pacjentów leczonych z dostępu wewnątrznosowego
z zastosowaniem pomocniczych dostępów zewnętrznych
[14]. W grupie tej było 6 pacjentów z guzami typu III i 8
pacjentów z kostniakami typu IV, wg Chiu i Kennediego.
W piśmiennictwie polskim pierwszy opis usunięcia dużego kostniaka typu III (wymiar 3 cm) z dostępu wewnątrznosowego opublikowano w 2010 r. [15].
Wskazania i przeciwwskazania do endoskopowego
wewnątrznosowego usuwania kostniaków zachyłka
i zatoki czołowej nie są nadal jednoznacznie ustalone
[16–18]. Wydaje się, że obecnie głównymi ograniczeniami są:
• uwarunkowania anatamiczne (mały wymiar przednio-tylny zachyłka czołowego utrudniający manewrowanie narzędziami),
• czas trwania zabiegu przy użyciu obecnie dostępnych narzędzi.
Ryc. 1. Kostniak typu III wg Chiu i Kennedy‘ego
A – Rekonstrukcje wielopłaszyznowe tomografii komputerowej przed operacją
B – Widok wyeksponowanego i kostniaka zmniejszonego
frezą, po wykonaniu dostępu Draf IIb (optyka 30°)
Diagnostyka obrazowa, planowanie
i przygotowanie do zabiegu
Dla oszacowania wykonalności usunięcia guza i zaplanowania zabiegu bardzo ważna jest możliwość rekonstrukcji tomografii komputerowej w trzech płaszczyznach (Ryc. 1A), dlatego badanie powinno być tak
wykonane, aby te rekonstrukcje umożliwiać.
Planowanie zabiegu wyłącznie na podstawie
obrazów w jednej płaszczyźnie jest trudne, ponieważ
wskazana jest ocena wymiaru przednio-tylnego zachyłka czołowego, wymiaru ujścia zatoki, ewentualnej
penetracji guza bocznie do płaszczyzny strzałkowej
przechodzącej przez blaszkę papierowatą, wnikania
pionowego oraz przylegania do ścian zatoki. Oszacowanie czasu operacji jest trudne. W przypadku dużych
kostniaków typu III zabieg może trwać powyżej 5
C – Widok zatoki czołowej lewej po usunięciu kostniaka
(optyka 30°)
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
134
godzin. Należy wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia
pacjenta – długotrwałe znieczulenie ogólne zwiększa
ryzyko powikłań, szczególnie u osób z chorobami
układu krążenia.
Omawiając z chorym możliwości leczenia operacyjnego, należy uzyskać zgodę na ewentualne rozszerzenie zabiegu, konwersję do dostępu zewnętrznego.
Wykonanie operacji osteoplastycznej może okazać się
konieczne nie tylko dla usunięcia resztek guza, ale też
zaopatrzenia ewentualnego płynotoku przez uszkodzoną tylną ścianę zatoki.
Instrumentarium
Niezbędne są podstawowe narzędzia do chirurgii
wewnątrznosowej (FESS). Praca w torze wizyjnym
(najlepiej z kamerą HD) jest zalecana ze względu na
długi czas zabiegu. Przydatne są kleszcze kostne – tzw.
kerrisony. Małe kostniaki, które nie są silnie związane ze ścianą zatoki, mogą być usuwane bez użycia
narzędzi frezujących. Niestety na podstawie obrazu
radiologicznego w większości przypadków nie można
przewidzieć, czy guz uda się łatwo oderwać, dlatego
wskazane jest przygotowanie narzędzi frezujących,
najlepiej z wygiętymi pod różnymi kątami frezami
z irygacją i odsysaniem.
Preferowane są frezy diamentowe, ze względu na
mniejsze ryzyko uszkodzenia opony twardej, okostnej
oczodołu. Usuwanie kości frezem diamentowym jest czasochłonne, dlatego do zmniejszenia masy kości w rejonie,
gdzie nie zachodzi obawa powikłań na skutek uszkodzenia sąsiadujących z zatoką struktur, można posłużyć się
frezem ostrym, oczywiście zachowując należytą czujność.
Nawigacja komputerowa jest przydatna szczególnie
w przypadku rozległych guzów całkowicie wypełniających zachyłek czołowy, ujście zatoki i przylegających do
rowka węchowego, przekraczających w kierunku bocznym płaszczyznę strzałkową przechodzącą przez źrenicę, guzów typu IV w klasyfikacji Chiu i Kennedy‘ego.
Technika operacyjna
Operator powinien być zaznajomiony z poszerzonymi
technikami otwarcia zatoki czołowej (Draf IIb, Draf
IIb/III, Draf III) [19, 20], jak również z techniką operacji osteoplastycznej. Przydatne jest też doświadczenie w zaopatrywaniu płynotoków nosowych. Dostęp
Draf IIb/III polega na poszerzeniu dostępu Draf IIb
o usunięcie przegrody międzyzatokowej i/lub górnej
części przegrody nosa.
W początkowej fazie zabiegu, zależnie od preferencji operatora, można posługiwać się optyką 0°
lub 30°. W dalszych etapach stosowanie optyk 30°,
45° i 70° często okazuje się niezbędne. Niezależnie
od typu guza w pierwszej kolejności warto wykonać
uncinektomię, co niejednokrotnie prowadzi do uwi-
docznienia ujścia zatoki. Otwarcie przedniej i górnej
ściany puszki sitowej w większości przypadków jest
konieczne w celu uzyskania miejsca dla narzędzi.
Autor niniejszego artykułu przeważnie w pierwszej kolejności wykonuje „klasyczne“ otwarcie zatoki
czołowej typu Draf I lub Draf IIa dla uwidocznienia
wnętrza zatoki i/lub dolnej części guza, a następnie poszerza dostęp dla uzyskania odpowiedniej
ekspozycji kostniaka umożliwiającej jego stopniowe zmniejszanie. Takie postępowanie minimalizuje
uszkodzenie otaczających zdrowych struktur (Ryc.
1 B, C). W przypadku małych kostniaków zachyłka
czołowego wykonywanie poszerzonych dostępów (Draf
IIb, Draf IIb/III, Draf III) zwykle nie jest konieczne.
Guzy zajmujące wnętrze zatoki wymagają dostępów
Draf IIb, IIb/III lub Draf III.
Jeżeli zachyłek czołowy i/lub ujście zatoki są
w znacznym stopniu zajęte, przydatne jest otwarcie
przeciwstronnej zatoki i stopniowe poszerzanie dostępu aż do uwidocznienia guza. Taki manewr ułatwia
orientację w polu operacyjnym.
Wymiary guza niejednokrotnie przekraczają
średnicę uzyskanego dojścia, dlatego zalecana jest
technika kawitacji – stopniowego drążenia wnętrza
kostniaka aż do uzyskania cienkiej prześwitującej „wydmuszki”, której ściany można następnie bezpiecznie
wyłamać łyżeczką [12]. Jeśli guz został odpowiednio
wyeksponowany i zmniejszony, warto spróbować go
oderwać od otaczającej zdrowej kości, co przyspiesza
zabieg. Należy liczyć się z możliwością oderwania fragmentu kostniaka, przemieszczenia się odłamu w głąb
zatoki i jego zaklinowania się w bocznej części zatoki.
W razie braku możliwości oderwania kostniaka
konieczne jest stopniowe, uważne zmniejszanie guza
aż do poziomu sąsiadującej z nim ściany zatoki, co
zwykle wiąże się z wydłużeniem operacji.
Po usunięciu guza należy uważnie skontrolować
jamę pooperacyjną dla wykluczenia pozostawienia
resztek kostniaka lub płynotoku, stosując optyki kątowe.
Opieka i kontrola pooperacyjna
W przypadku małych kostniaków opieka pooperacyjna nie odbiega od standardowej opieki po operacjach
czynnościowych zatok. W przypadku zastosowania
dostępu poszerzonego do zatoki czołowej gojenie trwa
dłużej ze względu na odsłonięcie znacznej powierzchni kości. U tych pacjentów zalecane jest częstsze
płukanie i czyszczenie jamy pooperacyjnej w odstępach
tygodniowych, obserwacja aż do wygojenia. W tydzień
po zabiegu rozpoczynamy podawanie do nosa sterydów
we wlewie przez około 2 tygodni.
Wydaje się, że jeśli pod koniec operacji istniała
pewność, że kostniak został usunięty całkowicie, nie
ma potrzeby wykonywania kontrolnych badań TK.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
135
P i ś mi e nnictwo
1. Earwaker J. Paranasal sinus osteomas: A review of 46
cases. Skel Radiol. 1993;22: 82-85.
11. Dubin MG, Kuhn FA. Preservation of the Natural Frontal
Sinus Outflow in the Management of Frontal Sinus Osteomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134: 18–24.
2. Onal B, Kaymaz M, Arac M, Dogulu F. Frontal sinus oste-
12. Bignami M, Dallan I, Terranova P, Battaglia P, Miceli S,
oma associated with pneumocephalus Diagn Interv Radiol,
Castelnuovo P. Frontal sinus osteomas: the window of endo-
2006; 12:174-176.
nasal endoscopic approach. Rhinology 2007; 45: 315–320.
3. Brunori A, de Santis S, Bruni P. Life threatening intracra-
13. Ledderose JL, Betz CS, Stelter K, Leuning A. Surgical man-
nial complications of frontal sinus osteomas: report of two
agement of osteomas of the frontal recess and sinus: ex-
cases. Acta nerochir 1996; 138: 1426-1430.
tending the limits of endoscopic approach. Eur Arch Otorhi-
4. Koivunen P, Lopponen H, Fors AP, Jokinen K. The growth
rate of osteomas of the paranasal sinuses 1997; Clinical
Otolaryngology & Allied Sciences; 22(2): 111-114.
5. Buyuklu F, Akdogan MV, Ozer C, Cakmak O. Growth char-
nolaryngol, 2011;268: 525–532.
14. Seiberling K, Floreani S, Robinson S, Wormald PJ. Endoscopic management of frontal sinus osteomas revisited Am
J Rhinol Allergy, 2009;23; 331–336.
acteristics and clinical manifestations of the paranasal si-
15. Gotlib T, Niemczyk K, Balcerzak J, Krzeski A, Held-Ziółkow-
nus osteomas Otolaryngol Head Neck Surg, 2011;145 (2):
ska M. Draf III procedures: the ENT Department, Medical
319-323.
University of Warsaw experience. Otolaryngol Pol, 2010;64
6. Savic DLJ, Djeric. Indications for the surgical treatment of
osteomas of the frotal and ethmoid sinuses. Clin Otolaryngol ,1990;15:397.
7. Gil-Carcedo LM, Gil-Carcedo ES, Vallejo LA, de Campos JM,
Herrero D. Frontal sinus osteomas: standardizing therapeutic indications. J Laryngol Otol, 2011;125(10):1020–1027.
8. Bush RF. Frontal sinus osteoma: complete removal via endoscopic sinus surgery and frontal sinus trephination. Am
J Rhinol,1992;4:139-143.
(7):40–43.
16. Georgalas C, Goudakos J. Fokkens WJ. Osteoma of the
skull base and sinuses Otolaryngologic Clinics of North
America, 2011; 44(4):875–90.
17. Rokade A, Sama A. Update on management of frontal sinus osteomas Curr Op Otolaryngol Head Neck Surg, 2012;
20(1): 40–44.
18. Lund V, Stammberger H, Nicolai P. European position paper
on endoscopic management of tumours of the nose and pa-
9. Shick B, Seigerwald C, Tahan AER, Draf W. The role of en-
ranasal sinuses and skull base Rhinology, 2010;22: 30–31.
donasal surgery in the management of frontoethmoidal os-
19. Draf W, Minovi A. The “Frontal T” in refinement of endona-
teomas. Rhinology 2001;39:66–70.
10. Chiu AG, Schipor I Cohen NA, Palmer JN. Surgical Decision in the Management of Frontal Sinus Osteomas. Am J
Rhinol 2005;19:191–197.
sal frontal sinus type III drainage. Oper Tech Otolaryngol
Head Neck Surg 1991;2:234–40.
20. Gotlib T. Wewnątrznosowa chirurgia zatoki czołowej – operacje z dostępu Draf III Terapia. 2010, 6(242):31–34.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12