PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY

PREZYDENT MIASTA
BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki
Społecznej ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszczy
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
REALIZOWANEJ Z BUDŻETU MIASTA BYDGOSZCZY
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
się dziecka realizowanej z budżetu miasta Bydgoszczy.
Imię
Nazwisko
Numer PESEL*)
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
(nieobowiązkowo)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer
mieszkania
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.
2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
realizowanej z budżetu miasta Bydgoszczy na następujące dzieci:
Lp. Imię i nazwisko
Numer PESEL*)
1
2
3
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.
Data urodzenia
3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25. roku życia, a także dziecka, które
ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje
świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna,
o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla
opiekunów (Dz. U. z 2016r. poz. 162). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka
pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku
małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1........................................................................................................................................................……
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
2........................................................................................................................................................……
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
3........................................................................................................................................................……
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
4........................................................................................................................................................……
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
5........................................................................................................................................................……
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
*)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.
4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa
w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, ze zm..), zwanej dalej „ustawą”:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
□
□
□
□
□
□
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Biuro Emerytalne Służby Więziennej
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ………………………………………………...
…………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres właściwej jednostki)
□ inne……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….….……………
(nazwa i adres właściwej jednostki)
5. Inne dane
5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .........*)
.......…. zł ..…. gr.
5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła / nie
nastąpiła**) utrata dochodu***).
5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło /nie
nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).
*)
Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
Niepotrzebne skreślić.
***)
Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną:
 uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
 utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
 utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
 utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty
socjalnej,
 wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej
wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z zm.),
 utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
 utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby
zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych
w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby
zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
 utratą świadczenia rodzicielskiego,
 utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu
społecznym rolników.
****)
Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
 zakończeniem urlopu wychowawczego,
 uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
 uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
 uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty
rodzinnej lub renty socjalnej,
 rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej
wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca
2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej,
 uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku
macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
 uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
 uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu
społecznym rolników.
**)
.......................................................………………………………
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Cześć II
2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się
dziecka.
Na podstawie art. 75 § 2 kpa, pouczony /a o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu
karnego**), oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe;
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi
z tytułu urodzenia się dziecka;
- zamieszkuję na terenie miasta Bydgoszczy, nie krócej niż rok przed urodzeniem się
dziecka:
………….................................................................................................................................;
(oznaczenie terminu początkowego zamieszkiwania - m-c, rok)
- faktycznie zamieszkuję i jestem zameldowana/y wraz z dzieckiem na terenie miasta Bydgoszczy;
- sprawuję bezpośrednią opiekę nad dzieckiem i pozostaje ono ze mną we wspólnym gospodarstwie
domowym;
- jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka realizowana ze środków własnych gminy
nie została pobrana z tytułu zamieszkiwania na terenie innej gminy przez matkę / ojca dziecka*),
ani nie toczy się postępowanie o jej przyznanie w innej gminie.
*) Niepotrzebne skreślić
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
się dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania
dochodu, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach
podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego
prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa
powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych,
a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
.......................................................………….
(data, podpis osoby ubiegającej się)
**)Art. 233 Kk stanowi:
§1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie .
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .............................................……………………………………………………………………….
2) ...............................................………………………………………………………………………
3) ...............................................………………………………………………………………………
4) ..............................................………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
......................................
(miejscowość, data)
………………………………………………………………
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
POUCZENIE
Do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu miasta
Bydgoszczy mają zastosowanie przepisy Uchwały Nr LXVI/1244/06 Rady Miasta Bydgoszczy
z dnia 29 marca 2006 r. (Dz. U. Województwa Kujawsko – Pomorskiego Nr 59, poz. 982 ze zm.)
W sprawach nieuregulowanych ww. uchwałą stosuje się odpowiednio przepisy ustawy
o świadczeniach rodzinnych z dnia ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku ( Dz. U. z 2015 r. poz. 114
ze zm.); rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 sierpnia 2015 r. w sprawie wysokości dochodu
rodziny albo dochodu osoby uczącej się stanowiących podstawę ubiegania się o zasiłek rodzinny
i specjalny zasiłek opiekuńczy, wysokości świadczeń rodzinnych oraz wysokości zasiłku dla opiekuna
(Dz. U. z 2015 r. poz. 1238 ) oraz rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia
8 grudnia 2015 r. w sprawie postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2015 r., poz.
2284).
Ilekroć używa się terminów: „dochód”, „dochód rodziny, „dochód członka rodziny”, „instytucja
zapewniająca całodobowe utrzymanie”, okres zasiłkowy”, „rodzina”, „utrata dochodu”, „uzyskanie
dochodu” czyni się to w znaczeniu użytym w art. 3 pkt 1-2a,7,10,16,23,24 ustawy z dnia 28 listopada
2003 roku – o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2015 r. poz. 114 ze zm.).
Postępowanie w sprawie przyznania zapomogi wszczyna się na wniosek osoby uprawnionej.
Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka realizowana z budżetu miasta Bydgoszczy.
przysługuje rodzicom dziecka, opiekunowi prawnemu albo faktycznemu dziecka, zamieszkałym na
terenie miasta Bydgoszczy nie krócej niż rok przed urodzeniem się dziecka.
Ustalenie prawa do zapomogi może nastąpić na rzecz jednej z osób uprawnionych, jeżeli faktycznie
zamieszkuje i jest zameldowana wraz z dzieckiem na terenie Bydgoszczy.
Posiadanie czasowego zameldowania w innej gminie w trakcie ubiegania się o zapomogę
uniemożliwia przyznanie zapomogi.
Wypłata zapomogi nastąpić może jedynie na rzecz tego rodzica lub opiekuna prawnego albo
faktycznego dziecka, z którym dziecko pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym.
W przypadku, gdy każda z osób uprawnionych spełnia warunki określone uchwały wypłata następuje na
rzecz tego z nich, które pierwsze złoży wniosek o zapomogę.
Kwotę zapomogi ustalono w wysokości 1000 zł na jedno urodzone żywe dziecko.
Zapomoga przysługuje osobom, których dochód na jedną osobę w rodzinie nie przekracza kwoty,
o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. – o świadczeniach rodzinnych
(t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 114 ze zm.) tj. 674 zł /1 osobę w rodzinie.
Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10.
tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi
opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko).
Wniosek o przyznanie prawa do zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin
dziecka, a w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo
dziecka przysposobionego – w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo
przysposobienia.
Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.
Do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
realizowanej z budżetu miasta Bydgoszczy należy dołączyć:
 oświadczenia członków rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym
okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób
fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia
26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361,
z późn. zm.);
 dokument określający datę utraty dochodu oraz wysokość utraconego dochodu każdego członka
rodziny;
 dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy,
w których dochód był osiągany w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy;


















dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca
następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty w przypadku uzyskania dochodu po
roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
oświadczenia
członków
rodziny
rozliczających
się
na
podstawie
przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby
fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości
gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
umowę dzierżawy w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny
gospodarstwa rolnego w dzierżawę;
umowę o wniesieniu wkładów gruntowych w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do
użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną;
odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób
w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej,
lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do
alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną;
przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli
członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed
mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny;
w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości
niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:
zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej
bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub
informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności
związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności,
w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości
wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą,
jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą;
odpis zupełny lub skrócony aktów zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia
sądu zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej,
lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem zobowiązujących do
alimentów;
odpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub
skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka w przypadku osoby samotnie wychowującej
dziecko;
odpis zupełny aktu urodzenia dziecka w przypadku gdy ojciec jest nieznany;
odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo o roszczenia alimentacyjne;
odpis prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia
całkowitych kosztów utrzymania dziecka;
odpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu
rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie
o przysposobienie dziecka;
orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;
zaświadczenie lekarskie lub wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety
pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu;
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi
z tytułu urodzenia się dziecka realizowanej z budżetu miasta Bydgoszczy.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią pouczenia zawartego powyżej.
……………………………………………………………..…..
(data i podpis osoby ubiegającej się)
…………………………………………………
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Bydgoszcz, dnia………………………………
…………………………………………………
Adres zamieszkania
Urząd
Miasta
Bydgoszczy
…………………………………………………
PESEL Wnioskodawcy
Należne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę:
* Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
- Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku
Bydgoszczy
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Nr rachunku bankowego
* Karta przedpłacona
nr rachunku technicznego karty przedpłaconej
*
*
Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.
Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania
UWAGA !
DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Należne świadczenia będą przekazywane najpóźniej do końca każdego miesiąca.
Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umożliwi przekazanie należnych świadczeń zgodnie
z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu.
Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umożliwi dokonanie zmiany od miesiąca następującego
po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat świadczeń rodzinnych
i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu Miasta Bydgoszczy w tym zakresie.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135)
………………………………………………………………
(czytelny podpis)
* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych
VII. Pouczenia, oświadczenie, dodatkowe informacje.

W przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub
innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym na wysokość
otrzymywanych świadczeń i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku dla opiekuna,
osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy, jest obowiązana do niezwłocznego
powiadomienia o tym organu właściwego wypłacającego świadczenia.

Nienależnie pobrane świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku
dla opiekuna podlegają zwrotowi wraz z należnymi odsetkami.

Zgodnie z art. 40 § 4 i 5 oraz art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. (t. j. Dz. U
z 2016 r. poz. 23) „Strona, która nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo
siedziby w Rzeczypospolitej Polskiej lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej,
jeżeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego
w Rzeczypospolitej Polskiej i nie działa za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej,
jest obowiązana wskazać w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika do doręczeń, chyba,
że doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
W razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma
pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. Pełnomocnikiem strony może
być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych”.

„W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek
zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu, w tym adresu
elektronicznego. W razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pism pod
dotychczasowym adresem ma skutek prawny”.

Osoby uprawnione do poniżej wymienionych świadczeń nie mogą być aktywne
zawodowo w trakcie pobierania:
 specjalnego zasiłku opiekuńczego;
 świadczenia pielęgnacyjnego;
 zasiłku dla opiekuna;
w związku z tym należy niezwłocznie powiadomić organ je wypłacający o każdej
zmianie w tym zakresie, ponieważ z dniem rozpoczęcia zatrudnienia lub innej pracy
zawodowej prawo do przedmiotowych świadczeń nie przysługuje.
Zapoznałem/łam się z treścią niniejszej karty usługi. Przyjmuję do wiadomości treści
w niej zawarte i zobowiązuję się do przestrzegania zawartych w niej wskazań, informacji oraz
pouczeń.
Jednocześnie potwierdzam odbiór 1 egzemplarza niniejszej karty.
………………….………………………………………………………………………………………
…
Podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego
i/lub o zasiłek dla opiekuna
Bydgoszcz, dnia ...................……………………………………