pozostawanie pod opieką medyczną w okresie ciąży wystawione

OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
W SUCHYM LESIE
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA
DZIECKA
Dane osoby ubiegającej się:
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
Telefon
Zwracam się z prośbą o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka:
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Przyznaną zapomogę :
o
Proszę przekazać na konto
nr rachunku ………………………………………………………………..
o
Będę odbierał/a w Ośrodku Pomocy Społecznej
o
Proszę o wypłatę w formie przekazu pocztowego
………………
data
…………………………………………..
podpis osoby ubiegającej się
Do wniosku należy dołączyć odpis skrócony aktu urodzenia oraz kopie dokumentów
stwierdzających tożsamość obojga rodziców oraz zaświadczenie potwierdzające
pozostawanie pod opieką medyczną w okresie ciąży wystawione przez
lekarza lub położną
Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin, a w
przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieka faktyczną albo
dziecka przysposobionego – w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo
przysposobienia. Wniosek złożony po terminie pozostaje bez rozpoznania
Oświadczenie złożone na wniosek strony (art. 75 § 2 kpa)
Ja niżej podpisany (pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2, Ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 r. poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy)
Oświadczam, że na dziecko wymienione we wniosku nie została pobrana jednorazowa zapomoga z
tytułu urodzenia dziecka, ani nie toczy się postępowanie o jego przyznanie w tej ani innej gminie lub
ośrodku pomocy społecznej
…………………
data
…………………………………………………
podpis osoby składającej oświadczenie