Wywiad żywieniowy

Wywiad żywieniowy
Odpowiedzi na niniejsze pytania są niezbędne do ustalenia właściwych zaleceń i
ułożenia odpowiedniego jadłospisu, dlatego proszę o rzetelne wypełnienie
formularza. Odpowiadamy na pytania, które dotyczą naszej osoby, np.: jeżeli
jesteśmy osobą niepracującą zawodowo, opuszczamy pytania 8 i 9. Kłopotliwe
pytania proszę zaznaczyć, omówimy je ewentualnie w trakcie spotkania.
Proszę o odesłanie poniższego wywiadu na adres mailowy [email protected]
Dziękuję
1. Imię i Nazwisko
2. Email/telefon
3. Rok urodzenia
4. Masa ciała i wzrost
5. Obwód brzucha
(okolice pępka)
6. Obwód bioder (w
najszerszym miejscu)
7. Ile posiłków dziennie Pan/Pani spożywa?
8. Wykonywany zawód- czy istnieje możliwość spożywania 2 posiłków w pracy?
9. Godziny pracy/nauki dla każdego dnia tygodnia
PN
WT
ŚR
CZW
PT
SO
10. Uprawiany sport. Jaki i jak często?
11. Jedzenie pomiędzy posiłkami. Jeżeli tak, to co i w jakich sytuacjach?
12. Spożywanie słodyczy. Jeżeli tak, to jak często i jakie?
NDZ
13. Wypijane płyny. Ile i jaki rodzaj?
14. Używki: alkohol, papierosy, mocna herbata, kawa. Ile i jak często?
15. Dosładzanie. Jeżeli tak, to czym i jakich ilościach?
16. Jakie pieczywo Pan/Pani wybiera?
17. Czym smaruje Pan/Pani pieczywo?
18. Jak często jada Pan/Pani warzywa? Jakie i w jakiej postaci? (surowe, gotowane)
19. Owoce. Jak często i jakie zazwyczaj?
20. Jakich przypraw najczęściej Pan/Pani używa?
21. Produkty, z których nie jest Pan/Pani w stanie zrezygnować.
22. Produkty, których Pan/Pani nie lubi.
23. Najczęściej spożywane rodzaje mięsa i sposób obróbki termicznej.
(gotowanie/duszenie/smażenie…)
24. Czy je Pan/Pani zupy? Jakie najchętniej i jak często w ciągu tygodnia?
25. Kiedy występuje największa ochota na jedzenie lub kiedy w ciągu dnia występuje
największe uczucie głodu?
26. Produkty lub potrawy, po których czuje się Pan/Pani źle.
27. Dolegliwości/choroby przewodu pokarmowego lub inne dietozależne?
28. Leki, suplementy, antykoncepcja hormonalna. Jeżeli tak, to jakie?
29. Czy występuje alergia lub nietolerancja pokarmowa? Jeżeli tak, to na jaka?
30. Częstość wypróżnień (występowanie biegunek, zatwardzeń lub naprzemiennie).
31. Od kiedy występuje nadwaga/otyłość?
32. Czy były stosowane diety odchudzające? Jakie? Z jakim efektem?
33. O której Pan/Pani zazwyczaj wstaje i kładzie się spać?
34. Czy jada Pan/Pani poza domen? Jak często? Jaki to rodzaj posiłków?
35. Czy występują w rodzinie schorzenia dietozależne? (cukrzyca, nadciśnienie,
miażdżyca, czy nieprawidłowy poziom cholesterolu)
36. Proszę o dołączenie wyników badań lub wypisanie wartości wraz z datą
wykonania.
Poziom glukozy na czczo (wraz z
jednostką)
Poziom insuliny na czczo (wraz z
jednostką)
Cholesterol całkowity mg/dl
Frakcja HDL mg/dl
Frakcja LDL mg/dl
Trójglicerydy mg/dl
TSH