załacznik nr 1 do Regulaminu - Uniwersytet Śląski w Katowicach

Inżynier Materiałów – Materiał na Inżyniera. Kształcenie zamawiane na kierunku Inżynieria Materiałowa
Uniwersytetu Śląskiego
Priorytet IV PO KL – „Szkolnictwo wyższe i nauka”
Uniwersytet Śląski w Katowicach, ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice, http://www.us.edu.pl
Załącznik nr 1
do REGULAMINU ORGANIZACJI I ODBYWANIA 3-MIESIĘCZNYCH STAŻY
w ramach Projektu pt.: „Inżynier Materiałów – Materiał na Inżyniera. Kształcenie zamawiane na
kierunku Inżynieria Materiałowa Uniwersytetu Śląskiego”
(zadanie 6: „Współpraca Uczelni z pracodawcami w zakresie wzmocnienia praktycznych elementów
nauczania”)
Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Działanie 4.1., Poddziałanie 4.1.2
Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów na 3-miesięczne staże zawodowe
I. Informacje o kandydacie:
IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:
DATA URODZENIA:
................................................................
........................................................
WYDZIAŁ:
KIERUNEK:
SPECJALNOŚĆ:
................................................................
................................................................
................................................................
STUDENT
ROK STUDIÓW:
PLANOWANY TERMIN STAŻU
STUDIA STACJONARNE
................................................................
…………………………………………….
DATA OBRONY PRACY
ABSOLWENT *
* Oświadczam, iż posiadam tytuł do
DYPLOMOWEJ
ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia
zdrowotnego TAK/NIE*
* Jeżeli TAK to proszę podać tytuł:
(np. renta rodzina, zasiłek dla bezrobotnych itp.)
…………….……………………………………..
ORZECZENIE O STOPNIU
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (TAK/NIE*)
PLANOWANY TERMIN STAŻU
ŚREDNIA OCEN ZA PIERWSZY, DRUGI, TRZECI, CZWARTY, PIĄTY, SZÓSTY SEMESTR STUDIÓW (zgodnie z § 3 ust. 6 „Regulaminu
organizacji i odbywania 3-miesięcznych staży”)
………………………………………………………………………………………………………………………….
Strona
1
* niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Inżynier Materiałów – Materiał na Inżyniera. Kształcenie zamawiane na kierunku Inżynieria Materiałowa
Uniwersytetu Śląskiego
Priorytet IV PO KL – „Szkolnictwo wyższe i nauka”
Uniwersytet Śląski w Katowicach, ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice, http://www.us.edu.pl
II. Potwierdzenie powyższych danych przez dziekanat
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w tabeli.
…………………………………
pieczęć i podpis pracownika dziekanatu
III. Dane kontaktowe kandydata
TELEFON KOMÓRKOWY:
-
-
E-MAIL:
IV. Oświadczenia kandydata
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień
REGULAMINU ORGANIZACJI I ODBYWANIA 3-MIESIĄCZNYCH STAŻY
w ramach Projektu pt.: „Inżynier Materiałów – Materiał na Inżyniera. Kształcenie zamawiane na
kierunku Inżynieria Materiałowa Uniwersytetu Śląskiego”
(zadanie 6: „Współpraca Uczelni z pracodawcami w zakresie wzmocnienia praktycznych
elementów nauczania na kierunku zamawianym Inżynieria Materiałowa”)
……………………………………………………
Strona
W związku z moim zgłoszeniem do Projektu pt.: „Inżynier Materiałów – Materiał na Inżyniera.
Kształcenie
zamawiane
na
kierunku
Inżynieria
Materiałowa
Uniwersytetu
Śląskiego” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2014, poz. 1182, z późn. zm.). Oświadczam, że
przyjmuję do wiadomości, iż:
2
podpis kandydata
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Inżynier Materiałów – Materiał na Inżyniera. Kształcenie zamawiane na kierunku Inżynieria Materiałowa
Uniwersytetu Śląskiego
Priorytet IV PO KL – „Szkolnictwo wyższe i nauka”
Uniwersytet Śląski w Katowicach, ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice, http://www.us.edu.pl
 Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
 moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
 moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
 podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach Projektu;
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
Strona
3
………………………………………………..
podpis kandydata
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego