Załącznik nr 1

Załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 10 Rektora AMG z 16.05.2016r.
....................................
(imię i nazwisko)
.....................................
(stanowisko)
………………………..
(wydział)
…………………………….
(katedra)
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na zaliczenie do liczby osób zatrudnionych w jednostce naukowej, przy prowadzeniu
badań naukowych lub prac rozwojowych1) lub w celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach
naukowych lub pracach rozwojowych2), na podstawie stosunku pracy
Oświadczam, że:
1) jestem zatrudniona(y) w Akademii Morskiej w Gdyni w ramach stosunku pracy, na podstawie mianowania/umowy o
pracę* w pełnym wymiarze czasu pracy/umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy* tj.
………………………………………………………………….,
(podać wymiar czasu pracy)
2)
przy prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych, lub w celu wykonywania prac pomocniczych w
badaniach naukowych lub pracach rozwojowych,
3)
wyrażam
zgodę
na
zaliczenie
mnie
do
liczby
osób
zatrudnionych
na
Wydziale
……………………………………………………………….. Akademii Morskiej w Gdyni:
a) przy prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych,
lub
b) w celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach naukowych lub pracach rozwojowych,
4)
zgodę, o której jest mowa w pkt 2, wyrażam na okres pozostawania w stosunku pracy z Akademią Moską w Gdyni
5)
zgody, o której mowa w pkt 2, nie udzieliłem innej jednostce naukowej,
6)
prowadzona przeze mnie działalność badawczo-rozwojowa powiązana jest z:
a) dziedziną nauk3) ……………………………………………………………………………………….
b) dyscypliną3) …………………………………………………………………………………………...
w przypadku rozpoczęcia prac badawczych lub rozwojowych powiązanych z inną dziedziną/dyscypliną naukową lub
rezygnacji z wyrażenia zgody na zaliczenie do liczby osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań lub prac
rozwojowych, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia na piśmie o tym fakcie kierownika jednostki
naukowej.
7)
…………………………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
Data złożenia oświadczenia ………………………….
*niepotrzebne skreślić
-----------------------------------------1)
2)
3)
pracownicy, o których mowa w art. 108 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012r.
poz. 572, z późn. zm.)
pracownicy naukowo-techniczni i inżynieryjno-techniczni zatrudnieni w celu wykonywania prac pomocniczych w badaniach
naukowych lub pracach rozwojowych
podać wg Rozporządzenia MNiSW z dn. 8 sierpnia 2011r. w sprawie obszarów wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin
naukowych i artystycznych (Dz.U. z 2011r. Nr 1065 poz. 179); można wymienić więcej niż jedną dziedzinę lub dyscyplinę