Pakiet 4

Formularz cenowy
Załącznik nr 2 do SIWZ
Pakiet 4
Lp
Nazwa i dawka
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
ADENOCOR 6mg / 2 ml x 6 amp
AKINETON 5mg/ml x 5 amp
AMPICILLIN 0,5 g fiolka
AMPICILLIN 1 g fiolka
AMPICILLIN 2 g fiolka
ANEXATE 0,5 mg / 5 ml x 5 amp
AQUA PRO INIECTIONE 10 ml x100 amp plast
BETALOC 5 mg / 5 ml x 5 amp
BUSCOLISIN 20 mg / 1 ml x 10 amp
CEFAMANDOLE 1 g fiolka
CELESTON 4mg /1 ml ampułka
CHLORSUCCILIN 0,2 g x 10 fiolek
CIPROFLOXACINE 1% 10ml x10amp
CIPROFLOXACINE 1%20 ml x10 fiolek
CLEMASTIN 2 mg / 2 ml x 5 amp
CLONAZEPAM 1 mg / 1 ml x10amp
COCARBOXYLASE 0,05 g x 5 amp
CORDARONE 0,15 g / 3 ml x 6 amp
CORHYDRON 25 mg / 1 ml x 5 amp
CORHYDRON 100 mg/2 ml x 5 fiolek
CYCLONAMINA 12,5% 2 ml x 5 amp
CYCLONAMINA 12,5% 2 ml x 50 amp
DEPAKINA 0,4 g x 4 fiolki
DEPO-MEDROL 40 mg / 1 ml X 1 fiolka
DEXAVEN 4 mg / 1 ml x10amp
DIAZEPAM 10 mg / 2 ml x 5amp
DOXYCYCLINE 0,1 g fiolka
ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE 0,3 g fiolka
FENOTEROL 0,5 mg / 10 ml x 15 amp
FLUCONAZOLE 0,1 g / 50 ml
FLUCONAZOLE 0,2 g / 100 ml
FRAGMIN 10 000jm/0,4 ml x5 amp-strzyk
FRAGMIN 12 500jm/0,5 ml x5 amp-strzyk
FRAGMIN 15 000jm/0,6 ml x5 amp-strzyk
FRAGMIN 18 000jm/0,72 ml x5 amp-strzyk
FRAGMIN 2 500 jm/0,2 ml x 10 amp-strzyk
Nazwa oferowanego leku i
dawka
Ilość
3
2
1200
2200
1500
1
500
10
100
4800
100
20
10
10
10
10
180
10
600
1200
150
450
50
10
700
50
200
50
30
200
30
5
30
5
5
250
strona 1 / 3
jm
op.
op.
fiol.
fiol.
fiol.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
fiol.
op.
op.
fiol.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
VAT
[%]
Wartość
brutto
Formularz cenowy
Lp
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
Załącznik nr 2 do SIWZ
Pakiet 4
Nazwa i dawka
Nazwa oferowanego leku i
dawka
FRAGMIN 5 000 jm/0,2 ml x10 amp-strzyk
FRAGMIN 7 500jm/0,3 ml x10 amp-strzyk
FUROSEMIDE 20 mg / 2 ml x 5 amp
FUROSEMIDE 20 mg / 2 ml x 50 amp
GASTROGRAFIN 100 ml x 10 fiol
GENSULIN N 300j.m./3 ml x5 wkładów
GENSULIN R 1000J.M. /10 ML 1 fiolka
GENSULIN R 300j.m./3 ml x5 wkładów
GENTAMYCIN KRKA 80 mg/2 ml x10amp /iv,im/
GLUCOSE 20% 10 ml x 10 amp
GLUCOSE 40% 10 ml x 10 amp / tylko opakowania x 10 amp/
GLYCERYL TRINITRATE 10 mg / 10ml x 10 amp
HYDROXYZINUM 100mg/2 ml x 5 ampułek
HYPNOMIDATE 20 mg / 10 ml x 5 amp
IOPROMIDE 300 / 20 ml x 10 fiolek
IOPROMIDE 370 / 100 ml x 10 fiolek
IOPROMIDE 370 / 50 ml x 10 fiolek
MARCAINA SPINAL0,5% hevay 0,2/4 ml x 5 amp pakowana w jałowe blistry
MARCAINE-ADRENALINE0,5% 20 m lx 5 fiol
METHOTREXAT10 mg/1 ml x 10 amp
METRONIDAZOLE 0,5% 100ml
METRONIDAZOLE 100mg / 20 ml x 10 amp
MINIRIN 4mcg /1 ml x 10 amp
MIVACRON 10 mg / 5 ml x 5 amp
MIVACRON 20 mg / 10 ml X 5 amp
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 10 ml x 100 amp polietylen
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 10 ml x 50 amp szkło
NATRIUM CHLORATUM 10% 10 ml x 100 amp polietylen
NIVALIN 5 mg / 1 ml x 10 amp
OXYTOCIN 5 jm / 1 ml x 10 amp
PARACETAMOL 0,5 g / 50 ml x 12 fiolek
PARACETAMOL 1 g / 100 ml x 12 fiolek
PENCILLINUM CRYSTALLISATUM 1 mln fiolka
PENICILLINUM CRYSTALLISATUM 3 mln fiolka
PIPERACILLIN 2g fiolka
PIPPERACILLIN 1g fiolka
Ilość
400
50
150
100
5
5
20
20
150
100
20
10
20
10
40
50
50
50
2
15
1500
50
1
200
5
1000
50
20
2
800
350
250
500
200
300
500
strona 2 / 3
jm
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
fiol.
fol.
fiol.
fiol.
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
VAT
[%]
Wartość
brutto
Formularz cenowy
Lp
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Załącznik nr 2 do SIWZ
Pakiet 4
Nazwa oferowanego leku i
dawka
Nazwa i dawka
POLFILIN 0,1 g / 5 ml x 5 amp
PROPRANOLOL 1 mg / 1 ml x 10 amp
SOLCOSERYL 2 ml x 25 amp
TACLAR 0,5 g fiolka
TORECAN 6,5 mg / 1 ml x 5 amp
TUBERCULIC VACCINE PPD RT23 x 10 fiolek
VITACON 10 mg / 1 ml x 10 amp
VITAMINUM B-1 25 mg / 1 ml x 10 amp
VITAMINUM B-12 500mcg/ml x 5amp 2 ml
VITAMNUM B-6 50mg/2 ml x5 amp
XYLOCAINA 2% 50ml x 5 fiolek
Ilość
10
5
1
100
20
5
100
10
10
30
60
RAZEM
strona 3 / 3
jm
op.
op.
op.
fiol.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
VAT
[%]
Wartość
brutto