Karta zgłoszeniowa na szkolenie kierowców wykonujących przewóz

WOJEWÓDZKI OŚRODEK
RUCHU DROGOWEGO
w Białej Podlaskiej
KARTA ZGŁOSZENIA
UCZESTNIKA SZKOLENIA KIEROWCÓW WYKONUJĄCYCH PRZEWÓZ DROGOWY
1. Nr PESEL
2. Nazwisko ................................................... imię ..........................................
3. Adres .............................................................................................................
4. Kod
Miejscowość .................................................
5. Tel. (.......) ............................................., tel. kom. .......................................
6. Prawo jazdy:
Kat.
A
B
C
D
B+E C+E D+E T
Nr prawa jazdy
Data uzyskania uprawnień kat:
C:
D:
7. Zakres szkolenia**:
przewóz:
rzeczy
osób
Kwalifikacja wstępna (280 godz.)
Kwalifikacja wstępna przyspieszona (140 godz.)
Kwalifikacja wstępna uzupełniająca (70 godz.)
Kwalifikacja wstępna uzupełniająca przyspieszona (35 godz.)
Szkolenie okresowe (35 godz.)
8. Świadectwo kwalifikacji lub zaświadczenie o ukończeniu modułu szkolenia okresowego:
Nr świadectwa kwalifikacji *
9. Wystawiono fakturę nr:
Nr zaświadczenia *
…………………………………………………
10.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb realizacji szkolenia ( zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883 ).
Załączniki:
- dowód wpłaty
- kserokopia prawa jazdy
- kserokopia świadectwa kwalifikacji *
- kserokopia zaświadczenia o ukończeniu kursu *
* niepotrzebne skreślić
** właściwe zaznaczyć
…………………………………..
czytelny podpis uczestnika kursu