Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw
Nieszczęśliwych Wypadków
Nr polisy
Niniejszy Formularz Rodzic/Opiekun Prawny zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu.
Strona 1
PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI
Nazwa Ubezpieczającego
Dane Rodzica/Opiekuna Prawnego
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
D D
M M
R R R R
LUB
M M
R R R R
LUB
PESEL/nr Paszportu
(w przypadku obcokrajowców)
Adres e-mail
Dane Ubezpieczonego 1
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Składka
D D
PESEL/nr Paszportu
(w przypadku obcokrajowców)
5 zł
Wariant I
10 zł Wariant II
6 zł
Wariant I - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
12 zł
20 zł Wariant II
Wariant II - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
24 zł
Wariant III - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
Dane Ubezpieczonego 2
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Składka
D D
M M
R R R R
PESEL/nr Paszportu
LUB
(w przypadku obcokrajowców)
5 zł
Wariant I
10 zł Wariant II
6 zł
Wariant I - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
12 zł
20 zł Wariant II
Wariant II - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
24 zł
Wariant III - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
Dane Ubezpieczonego 3
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Składka
D D
M M
R R R R
PESEL/nr Paszportu
LUB
(w przypadku obcokrajowców)
5 zł
Wariant I
10 zł Wariant II
20 zł Wariant II
6 zł
Wariant I - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
Wariant II - rozszerzony o
12 zł
wyczynowe uprawianie sportów
24 zł
Wariant III - rozszerzony o
wyczynowe uprawianie sportów
Oświadczenia
1.
Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powyżej są prawdziwe i wyczerpujące.
Ja, niżej podpisana(y) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tym formularzu oraz innych dokumentach przedłożonych Generali T.U. S.A. w związku z umową ubezpieczenia, stanowiły
podstawę objęcia wskazanych w niniejszym formularzu osób niepełnoletnich będących pod moją opieką ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej umowy . Podpisując formularz, wnioskuję o objęcie ochroną
ubezpieczeniową wskazanych w niniejszym formularzu osób niepełnoletnich będących pod moją opieką na zasadach określonych w umowie ubezpieczenia i wyrażam jednocześnie zgodę na jej warunki, w tym
na wysokość sumy ubezpieczenia.
2.
Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia wskazanych w niniejszym formularzu osób niepełnoletnich będących pod moją opieką zostały mi doręczone i zapoznałem(am) się z Ogólnymi
Warunkami Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zatwierdzonymi Uchwałą Zarządu Generali nr GNL/ob./17/12/2015 z dnia 22 grudnia 2015 roku (dalej: OWU), wraz ze Skorowidzem i
Załącznikami nr 1 i nr 2 do OWU oraz zostałem(am) poinformowany(a) o zakresie odpowiedzialności i warunkach świadczenia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy ubezpieczenia.
3.
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na finansowanie składki zostałem(am) poinformowany(a) o zakresie odpowiedzialności i warunkach świadczenia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy
ubezpieczenia.
4.
Wyrażam zgodę na udostępnienie i dalsze przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych wskazanych w niniejszym formularzu osób niepełnoletnich będących pod moją opieką, w tym
objętych tajemnicą ubezpieczeniową, podmiotom należącym do Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali Życie T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o., z siedzibami w Warszawie, przy ul. Postępu
15B) w celach marketingowych tych podmiotów.
5.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali T.U. S.A oraz podmiotów z Grupy Generali w Polsce drogą elektroniczną, w tym za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, informacji
promocyjnych i handlowych dotyczących produktów i usług podmiotów z Grupy Generali w Polsce.
6.
Początek okresu ubezpieczenia – zawsze od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym została złożona deklaracja oraz pod warunkiem możliwości opłacenia
Ubezpieczającego.
składki przez
Generali T.U. S.A. oświadcza, że wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane objęte są tajemnicą ubezpieczeniową w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej
i reasekuracyjnej (Dz.U. z 2015 r., poz. 1844).
Ubezpieczycielem i administratorem danych osobowych pozostaje Generali T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B. Dane podane w niniejszym formularzu będą przetwarzane w celu przystąpienia do
umowy ubezpieczenia oraz - w ramach usprawiedliwionego celu administratora – dla potrzeb marketingu produktów i usług własnych administratora. O ile Pani/Pan wyrazi odrębną zgodę dane mogą być przetwarzane
dla celów marketingowych także w przyszłości albo udostępnione do podmiotów z Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali Życie T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o., z siedzibami w Warszawie, przy ul.
Postępu 15B) w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne i przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania, jak również prawo odwołania zgody.
Składając własnoręczny podpis potwierdzam wolę przystąpienia wskazanych osób niepełnoletnich będących pod moją opieką do umowy ubezpieczenia na podstawie danych podanych przeze mnie w niniejszym
formularzu oraz akceptuję treść oświadczeń.
Data
D D
Podpis Rodzica/Opiekuna Prawnego
M M
R R R R
Generali T.U. S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02 -676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623,kapitał zakładowy 191.000.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 526-23-49108. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.