badanie urzędowe

NUMER FORMULARZA
F-01-001/GD.002
weterynaryjne laboratorium diagnostyczne
„LABO – WET”
Stefan Staszewski; Robert Gutarowicz S. J.
Pyrzycka 9A
70-892 Szczecin
NIP- 955-217-66-58
NUMER WYDANIA
ZLECENIE BADAŃ LABORATORYJNYCH
wydanie 3
OBOWIĄZUJE OD
01.04.2014
STRONA/STRON
1z 2
………………………….
ZLECENIODAWCA
Nazwa firmy lub osoba fizyczna - nazwisko, imię, adres
miejscowość i data
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………................................
………………………………………………………………
NIP …………………………………………………………………………………………
Tel./FAX …………………..
E-mail ………………………………... ……………
Cel badania: ……………………………………………………………………………
(proszę dodatkowo zaznaczyć kierunek(-ki) badań – strona 2. niniejszego formularza)
Ilość i rodzaj
prób(y):
Właściciel
zwierzęcia/stada:
Opis
(gatunek / rasa / wiek /
stado / obiekt / inne)
badanie urzędowe
(proszę wypełnić protokół pobrania próbek)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Osoba pobierająca próby: ……………………………………
Miejsce poboru prób(y):
……………………………
Data i godzina pobrania prób(y): ……………………………
(lecznica/gabinet/przychodnia/ nazwa
fermy/obiektu, miejsce zamieszkania
właściciela, etc.)
……………………………
Dodatkowe informacje ……………………………………………………………………………………………………….
Oświadczenie: dostarczone próby do badań nie pochodzą od zwierząt chorych lub podejrzanych o choroby zwalczane z urzędu wymienione w załączniku
nr 2. do ustawy „O ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt” (Dz.U. 2004 nr 69 poz. 625).
Uwagi:
1. Termin wykonania badania wynika ze stosowanej metodyki, sprawozdanie z badań wystawiane jest najpóźniej 5 dni roboczych po zakończeniu badania.
2. Zleceniodawcy przysługuje prawo złożenia skargi na uzyskany wynik badania do kierownika laboratorium w terminie 14 dni od daty otrzymania
sprawozdania. Laboratorium gwarantuje zapewnienie poufności badań i ochrony interesów klienta.
3. Odstąpienie od zasady poufności może nastąpić wyłącznie w przypadkach określonych ustawą o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób
zakaźnych zwierząt (Dz.U. 2004 Nr 69 poz. 625) w celu powiadomienia właściwych organów.
4. Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badań odpowiada zleceniodawca. Laboratorium odstąpi od przyjęcia prób w przypadkach
uszkodzenia, złego oznakowania, nie spełniania wymogów norm i instrukcji wg których powinny być pobrane i badane, złych warunków transportu.
5. Na życzenie zleceniodawcy laboratorium podaje wyniki badań z ich niepewnościami o ile ma to znaczenie dla miarodajności wyników badania lub
zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi. Oszacowana niepewność nie obejmuje etapu pobierania próbek.
Do otrzymania sprawozdania z badań upoważniam następujące osoby: Zleceniodawca
właściciel
…………
Płatnik:
Zleceniodawca
właściciel
inny płatnik: …………………………………………………………………..
Forma płatności: przelew / gotówka po otrzymaniu faktury, płatność z góry ………………, zaliczka ……………..*
Sposób przekazania sprawozdania:
poczta faks e-mail odbiór osobisty
Oszacowanie budżetu niepewności wyniku:
nie tak
…………………………………………….
Pieczęć i/lub podpis zlecającego badanie
Rejestracja próby – wypełnia laboratorium
Próbki dostarczył ……………………………………………………………………………………………………………...
Warunki transportu:
prawidłowe
niewłaściwe
czas transportu: …………………
w tym:
z chłodziwem
w kopercie transportowej
pojemnik styropianowy
statyw
…………………………………………………
Ocena próbki: pozytywna
dopuszczająca
negatywna komentarz do oceny: ……………………………………………………………..
Próbce(-kom) nadano następujące numery:
…………………………………………………………………………………………………….……………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr zlecenia / badania:
Data przyjęcia
Godzina przyjęcia
Podpis przyjmującego
Decyzja o przyjęciu zlecenia do realizacji:
MM
przyjęto
BH
nie przyjęto
S
* - właściwe podkreślić
Przegląd zlecenia
dokonał (podpis):
przyjęto (odstępstwo)
NUMER FORMULARZA
weterynaryjne laboratorium diagnostyczne
ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZLECENIE
„LABO – WET”
WYKAZ BADAŃ LABORATORYJNYCH
Stefan Staszewski; Robert Gutarowicz S. J.
Pyrzycka 9A
MAŁE ZWIERZĘTA
70-892 Szczecin
NIP- 955-217-66-58
Zlecone badanie(a) prosimy zaznaczyć [X] Załącznik jest ważny wyłącznie wraz prawidłowo wypełnionym zleceniem
DZIAŁANIA PRZEDLABORATORYJNE
Proszę o dostarczenie: □ koperty transportowe
□ wymazówki
□
□ formularz zlecenia □ probówki z EDTA □ …………………… □
□
□
BADANIA MIKROBIOLOGICZNE
Badanie mikrobiologiczne wymazu w warunkach
tlenowych wraz z testem lekooporności i posiewem w
kierunku drożdży [PB-001/GD.004]
Badanie mikrobiologiczne wymazu w warunkach
tlenowych i beztlenowych wraz z testem lekooporności i
posiewem w kierunku drożdży [PB-001/GD.004; PB-
□
□
□
002/GD.004]
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
F-01-A-001/GD.002
NUMER WYDANIA
Wydanie 2
OBOWIĄZUJE OD
22.04.2013
Strona 2 z 2
BADANIE MOCZU
Badanie ogólne moczu - osad wraz z oznaczeniem
biochemicznym - 10 parametrów [PB-004/GD.005]
Oznaczenie stosunku białka do kreatyniny w moczu
UPRO/UCRE [PB-003/GD.005]
BADANIA SEROLOGICZNE
ELISA FeLV/ FIV (koty) test SNAP COMBO PLUS
[PB-007/GD.006]
ELISA Parvovirus (psy) test SNAP [ PB-008/GD.006]
ELISA Giardia (psy/koty) test SNAP [ PB-009/GD.006]
Badanie mikrobiologiczne zeskrobin (posiew). Warunki
ELISA Borrelia burgdorferi, nicienie sercowe, Ehrlichia
tlenowe wraz z testem lekooporności i posiewem w □ canis, Anaplasma phagocytophilum (psy) test SNAP
[PB-010/GD.006]
kierunku drożdży [ PB-001/GD.004]
Badanie mikrobiologiczne moczu w warunkach
BADANIE PARAZYTOLOGICZNE
tlenowych wraz z testem lekooporności i posiewem w
Badanie kału (metoda flotacji) – jaja nicieni i oocysty
□ kokcydiów [PB-017/GD.004]
kierunku drożdży [PB-001/GD.004]
Inne badanie – nr pozycji oferty
Badanie kału - metoda flotacji (jak wyżej) wraz z testem
…………………………………………………………… □ immunochromatycznym Cryptosporidium / Giardia
……………………………………………………………
[PB-017/GD.004, I-01-017/GD.004]
BADANIA MIKOLOGICZNE
Giardia, Cryptosporidium (test immunochromatyczny)
Badanie mikologiczne materiału patologicznego drożdże, grzyby drożdżopodobne, pleśnie, dermatofity - □ [I-01-017/GD.004]
posiew z inkubacją do 4 tygodni [PB-013/GD.004]
Posiew materiału biologicznego w kierunku drożdży i
Badanie kału (metoda Baermanna i dekantacji)
grzybów drożdżopodobnych z inkubacją min. 96 h do 7 □ na obecność larw nicieni płucnych i cięższych jaj
dni [I-01-013/GD.004]
pasożytów (przywry, tasiemce, etc.) [PB-018/GD.004]
Badanie mikroskopowe zeskrobin skóry - parazytologiczne i mikologiczne
[ PB-016/GD.004; I-02-013/GD.004]
HEMATOLOGIA
[ I-01-001/GD.005]
□ Obraz Schillinga (rozmaz ręczny)
Morfologia
[PB-001/GD.005]
[ I-02-001/GD.005]
□ Badanie w kierunku Babesia sp.
BIOCHEMIA
UREA (MOCZNIK) = BUN - Blood Urea Nitrogen CHOL - cholesterol
[PB-002/GD.005]
azotowe związki niebiałkowe
[ PB-002/GD.005] □
CREA – kreatynina
[ PB-002/GD.005] □ AMYL - amylaza
[ PB-002/GD.005]
AST - aminotransferaza asparaginianowa (AspAT; GOT)
LIPA - lipaza
[ PB-002/GD.005]
[PB-002/GD.005] □
ALT - aminotransferaza alaninowa (AlAT; GPT)
TBIL - bilirubina całkowita
[ PB-002/GD.005]
[PB-002/GD.005] □
[PB-002/GD.005]
ALKP - fosfataza alkaliczna
[ PB-002/GD.005] □ TRIG - trójglicerydy
GLU - glukoza
[ PB-002/GD.005]
TP - białko całkowite
[ PB-002/GD.005]
ALB - albuminy
[ PB-002/GD.005]
Ca
2+
- wapń
[PB-002/GD.005]
Mg 2+ - magnez
[ PB-002/GD.005]
PHOS - fosfor
[ PB-002/GD.005]
Inne badanie – nr pozycji oferty……………………...…
□
□
□
□
□
□
□
GGT - gamma-glutamylotranspeptydaza [PB-002/GD.005]
NH3 - amoniak
[ PB-002/GD.005]
LDH - dehydrogenaza mleczanowa
[ PB-002/GD.005]
CK - kinaza kreatynowa
[PB-002/GD.005]
URIC - kwas moczowy
[PB-002/GD.005]
SNAP cPL™ specyf. lipaza (psy)*
[PB-002/GD.005]
Inne badanie – nr pozycji oferty……………………...…...
PROFILE BIOCHEMICZNE
□
□
□
□
□
Badanie trzustki (psy) - 7 parametrów
[PB-002/GD.005]
Badanie nerek (psy/koty) - 6 param.
[PB-002/GD.005]
Badanie wątroby (psy/koty) -11 param. [PB-002/GD.005]
Profil przed znieczuleniem - 6 param.
[PB-002/GD.005]
IDEXX -badanie poziomu przeciwciał w kierunku
wirusa wścieklizny - FAVN - Certyfikat europejski
(prosimy wypełnić specjalny formularz IDEXX)
* Testy wykonywane na podstawie wcześniejszego uzgodnienia
□
□
□
□
Skutki podawania NSAID 5 param.
[ PB-002/GD.005]
Kompleksowe badanie psów 12 param.
[PB-002/GD.005]
Kompleksowe badanie kotów12 param.
[PB-002/GD.005]
□
Autoszczepionka dla pojedynczego zwierzęcia z użyciem
wyizolowanego szczepu bakteryjnego [ PB-014/GD.004]
Inne badanie – nr pozycji oferty…………………………