WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKOWEGO* / W

Wniosek przyjęto dnia
……………
Nr rejestru
Podpis
pracownika
Banku
…………
…………………
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
GOTÓWKOWEGO* / W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM*
I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe
matki
Adres zameldowania
Adres do
korespondencji
Nazwa ……………………………………………….
Cechy dokumentu
tożsamości
Seria i nr dokumentu …………………………….
Wydany przez:……………………………………….
Nazwa ……………………………………………….
Seria i nr dokumentu …………………………….
Wydany przez:……………………………………….
PESEL
Nr telefonu
Adres mailowy
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
Stan cywilny
Małżeńska wspólnota
majątkowa
Dane
Współmałżonka/ki
tak
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
nie dotyczy
tak
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie
nie dotyczy
(imię i nazwisko, PESEL)
Wykształcenie
II INFORMACJE O KREDYCIE
Rodzaj kredytu:
gotówkowy
w rachunku oszczędnościowo -
rozliczeniowym
Cel kredytu: ……………………………………………………………
Kwota kredytu ………………………….…………………… zł
(słownie .........……………………………………………………………
.........……………………………………………………………..zł)
Wypłata kredytu:
gotówką w Kasie Banku
na rachunek Kredytobiorcy prowadzony w Banku
Liczba miesięcy…………………
na rachunek Kredytobiorcy w innym Banku nr rachunku ………………………………………………
Spłata kredytu w ratach:
Spłata kredytu poprzez:
malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe)
wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek kredytowy
równych (równe raty kapitałowo – odsetkowe)
Płatnych w …………… dniu miesiąca od ………………
lub
spłata w ratach kwartalnych*/półrocznych*/rocznych*
spłata na koniec okresu kredytowania
potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy
prowadzonego w Banku
1
Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej
Prawne zabezpieczenie kredytu
oświadczenie o poddaniu się egzekucji
depozyt
przystąpienie do długu
blokada środków na rachunku
ubezpieczenie
inne zabezpieczenia: ………………….…………………..
poręczenie cywilne/wekslowe …………. osób
weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
pełnomocnictwo do rachunku nr …………………………
………………………………………………………………….
w Banku Spółdzielczym w Zgierzu* innym*…………………
III INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Źródła dochodów
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
umowa o pracę na czas nieokreślony
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………………
emerytura
renta …………… do dnia ………………
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
odsetki z aktywów finansowych:
……………………………………………
dywidendy
inne: ………………………………….
umowa o pracę na czas nieokreślony
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………………
emerytura
renta …………… do dnia ………………
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
odsetki z aktywów finansowych:
……………………………………………
dywidendy
inne: ………………………………….….
od ………………… ……
od …………………………
Miejsce zatrudnienia
Zakład pracy jest w stanie
likwidacji lub upadłości.
Okres zatrudnienia u obecnego
pracodawcy/czas prowadzenia
obecnej działalności gospodarczej w
pełnych latach
Średni miesięczny dochód
netto z ostatnich trzech
miesięcy
Dochód jest obciążony z
tytułu wyroku sądowego lub
innych tytułów
Znajduję się w okresie
wypowiedzenia o pracę
Znajduję się w okresie
próbnym
Jestem pracownikiem
sezonowym.
NIE
TAK w kwocie ..................... zł
TAK w kwocie ..................... zł
miesięcznie
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
Miesięczny dochód netto
współmałżonka/ki*
Wydatki stałe gospodarstwa
domowego**
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
Wnioskodawca I i Wnioskodawca II należą do tego samego gospodarstwa domowego
Wnioskodawca I
Ubiegam się o
kredyt/pożyczkę*
w innym banku,
Skoku, firmie
parakredytowej
NIE
miesięcznie
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
tak
nie
nie dotyczy
Wnioskodawca II
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………………...………………………… …………………………...………………………….
2
NIE
NIE
IV INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH
Kwota
zobowiązań**
Zobowiązania
Kwota pozostała do
Rata
spłaty**
miesięczna**
Bank
Wnioskodawca
1
limit ROR
I
II
2
limit ROR
I
II
3
limit karty kredytowej
I
II
4
limit karty kredytowej
I
II
5
Kredyt/pożyczka…………….……..
I
II
6
Kredyt/pożyczka……………………
I
II
7
Kredyt/pożyczka……………….…..
I
II
8
Kredyt/pożyczka……………………
I
II
9
Poręczenie/przystąpienie do długu*
I
II
10
Poręczenie/przystąpienie do długu*
I
II
I
II
I
II
Inne zobowiązania finansowe (np.
11 alimenty, obciążenia komornicze,
renty)
Inne zobowiązania finansowe (np.
12 alimenty, obciążenia komornicze,
renty)
Z wnioskowanego kredytu zostaną spłacone zobowiązania wymienione w następujących pozycjach: …………………………………
nie dotyczy
V INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Nazwa Banku
Nr rachunku
VI INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW*
Wnioskodawca I
Status mieszkaniowy
Status własności
samochodu
właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
Wnioskodawca II
właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
Oszczędności
(kwota, waluta, okres
lokaty)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
...................................................................................................
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Inne:
3
VII INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji
finansowych.
2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu.
3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku
Spółdzielczego w Zgierzu …..................................................................................................................................................…………
4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ……………..………………………………….…..
5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
VIII OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że:
1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych
w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665,
z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A.
z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego
administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających
dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4,
ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania
danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32 – 35 Ustawy o ochronie danych osobowych .
2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia
bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
w budynku „Adgar Plaza” przy ul. Postępu 17A, 02 – 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy I)
………………………………………………….
(podpis Wnioskodawcy II)
4.
5.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
…………………………………………………
/podpis Wnioskodawcy I/
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy II/
IX ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
1. Zaświadczenie o uzyskiwanych dochodach;
2. Inne: ………………………………………………………
…………………………………………………
/miejscowość i data/
…………………………………………………
/podpis Wnioskodawcy I/
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy II/
* niepotrzebne skreślić
** kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego podaje Wnioskodawca I
4