wniosek o kredyt z dotacją przeznaczony na zakup i montaż

1
Wniosek przyjęto dnia
……………………………………………….
Nr rejestru
……………………………………...
Podpis pracownika banku
……………………………………...
WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA ZAKUP I MONTAŻ
KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
I. INFORMACJE O KREDYCIE
Kwota kredytu: …………….………………………. PLN
Słownie: ………………………………………..…………………………………………złotych
Okres kredytowania: …………… miesięcy
Zapłata prowizji za
udzielenie kredytu w
formie:
wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu
pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku
Spłata kredytu poprzez:
wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu
potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku
kwota (PLN)
Cel kredytowania
koszt projektu budowlano – wykonawczego rozwiązania technologicznego, dotyczącego
montażu instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej albo do
ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła,
o ile przepisy stanowią o konieczności jego przygotowania wraz z kosztorysem
przedsięwzięcia, zgodnego z wymogami/zaleceniami stawianymi przez producenta lub
dostawcę kolektorów słonecznych, sporządzonego lub zatwierdzonego przez osobę
posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności, wskazanej
w art. 14 ust. 1 pkt. 4 ustawy – prawo budowlane;
koszt projektu, instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej albo do
ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła,
zawierającego, w szczególności, schemat przedmiotowej instalacji i opis techniczny,
parametry techniczne, w tym dane dotyczące sprawności i skuteczności (uzysku) tej
instalacji wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, sporządzonym przez osobę wskazaną
w części IX niniejszego wniosku, zgodnym z wymogami/zaleceniami stawianymi przez
producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, za wyjątkiem kosztu projektu/oferty,
sporządzonego przez podmiot określony w lit. b) części IX niniejszego wniosku;
koszt nabycia nowych instalacji kolektorów słonecznych, w tym:
.............................
.............................
.............................
.............................
kolektor słoneczny,
.............................
zasobnik na wodę,
.............................
przewody instalacyjne,
.............................
aparatura kontrolno-pomiarowa i automatyka,
............................
inne materiały i urządzenia (wskazać jakie).
.............................
koszt zakupu ciepłomierza spełniającego normy PN EN 1434;
koszt montażu instalacji kolektorów słonecznych;
.............................
.............................
.............................
koszt innych materiałów i urządzeń, o ile projektant sporządzający projekt instalacji
kolektorów słonecznych uzna je za wskazane do prawidłowej pracy całej instalacji.
Koszt przedsięwzięcia: ……………………. PLN
Adres przedsięwzięcia
Typ nieruchomości:
Słownie: ……………………………..…………………….…………..……………………………złotych
………………….………………………………..……………………………………………………………….……………………
budynek mieszkalny
budynek mieszkalny w budowie
Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia: ....................................................................................................……………… PLN
słownie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………złotych
1
Tytuł prawny do
nieruchomości
Przewidywane terminy
wykorzystania kredytu
i wysokość
poszczególnych transz:
Własność / odrębna własność
Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
Dzierżawa
Inny: ..................................................................................................
termin
kwota
kwota słownie
1) ................................................
....................................................
..........................................................................
2) ................................................
....................................................
..........................................................................
3) ................................................
....................................................
..........................................................................
Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej
Jestem zainteresowany przedmiotowym kredytem w przypadku nie uzyskania dotacji z NFOŚiGW
Prawne zabezpieczenie
spłaty kredytu:
poręczenie cywilne/wekslowe …………. osób
weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
pełnomocnictwo do rachunku
zastaw rejestrowy
oświadczenie o poddaniu się egzekucji
kaucja
przystąpienie do długu
blokada środków na rachunku
ubezpieczenie
inne zabezpieczenia: ………………….……
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Nazwa ……………………………………………….
Seria………………………………………………….
Nr dokumentu………………………………………..
Wydany przez:……………………………………….
Nazwa ……………………………………………..
Seria………………………………………………..
Nr dokumentu……………………………………...
Wydany przez:…………………………………….
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe
matki
Adres zameldowania
Adres do
korespondencji
Cechy dokumentu
tożsamości
PESEL
NIP
Nr telefonu
Adres mailowy
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
rozdzielność majątkowa
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
rozdzielność majątkowa
Dane
Współmałżonka/ki
(imię i nazwisko, PESEL)
Wykształcenie
2
III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Źródła dochodów
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
umowa o pracę
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………….…
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
emerytura
odsetki z aktywów finansowych:
……………….…………………………
inne: ……………….……………….
umowa o pracę
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………….…
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
emerytura
odsetki z aktywów finansowych:
……………….…………………………
inne: ……………….……………….
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas
prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w
pełnych latach
Miesięczny dochód netto
Miesięczny dochód netto
współmałżonka/ki*
Wnioskodawca I i II należą do tego
samego gospodarstwa domowego
TAK
NIE
TAK
NIE
Wydatki stałe gospodarstwa domowego**
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
IV. INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Zobowiązania
Kwota
zobowiązań
Kwota pozostała
do spłaty
Rata
miesięczna
Bank
Wnioskodawca
limit ROR
I
II
limit ROR
I
II
limit karty kredytowej
I
II
limit karty kredytowej
I
II
kredyt …………………..
I
II
kredyt …………………..
I
II
kredyt …………………..
I
II
kredyt …………………..
Poręczenie/przystąpienie
do długu*
Poręczenie/przystąpienie
do długu*
Inne (np. alimenty,
obciążenia komornicze)
Inne (np. alimenty,
obciążenia komornicze)
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
3
Wnioskodawca I
Ubiegam się o
kredyt/pożyczkę*
w innym banku
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
Wnioskodawca II
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………………...………………………… …………………………...………………………….
NIE
NIE
V. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Nazwa Banku
Nr rachunku
VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW*
Wnioskodawca I
właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
Status mieszkaniowy
Status własności
samochodu
Wnioskodawca II
właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
Oszczędności
(kwota, waluta, okres
lokaty)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
...................................................................................................
Inne:
VII. INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji
finansowych.
2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu.
3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku
Spółdzielczego w Zgierzu …..................................................................................................................................................…………
4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ……………..………………………………….…..
5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
VIII. OŚWIADCZENIA
4
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że:
1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych
w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665,
z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A.
z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego
administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających
dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4,
ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania
danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32 – 35 Ustawy o ochronie danych osobowych .
2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia
bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
w budynku „Adgar Plaza” przy ul. Postępu 17A, 02 – 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy I)
………………………………………………….
(podpis Wnioskodawcy II)
4.
5.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
…………………………………………………
/podpis Wnioskodawcy I/
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy II/
IX. OBJAŚNIENIA
Montażu instalacji kolektorów słonecznych może dokonać wykonawca spełniający, co najmniej jedno z wymagań:
1. może sprawować samodzielne funkcje techniczne w budownictwie, tj. ma uprawnienia do kierowania budową w branży
instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń: wodociągowych i kanalizacyjnych, cieplnych, wentylacyjnych i gazowych,
o czym jest mowa w Rozdziale 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 Prawo budowlane (Dz.U. Nr 89, poz. 414 z późniejszymi
zmianami) i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych,
wydane przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela;
2. jest przedstawicielem producenta kolektorów słonecznych lub podmiotu posiadającego certyfikat/świadectwo autoryzacji
w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydany przez producenta montowanych kolektorów
słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela;
3. posiada świadectwo kwalifikacyjne, uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku
dozoru lub eksploatacji, wydawane na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia
28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się
eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późniejszymi zmianami) – w zakresie niezbędnym dla
instalacji i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydane
przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela.
X. ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
Wniosek o dotacje NFOŚiGW
5
Dokument potwierdzający prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym albo prawo do dysponowania budynkiem
mieszkalnym w budowie, w którym realizowane jest przedsięwzięcie (wyciąg z księgi wieczystej itp.)
Umowa z wykonawcą/dostawcą zawierająca zapis „Wartość kosztów kwalifikowanych, które mogą być sfinansowane
z dotacji NFOŚiGW, pomniejsza się o wartość udzielonych beneficjentowi w ramach realizacji przedsięwzięcia upustów,
rabatów, zwrotów, bonifikat lub innych podobnych form pomniejszania należności, także przyrzeczonych po wykonaniu
przedsięwzięcia”;
Inne ......................................................................................................................................................................
…………………………………………………
/miejscowość i data/
…………………………………………………
/podpis Wnioskodawcy I/
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy II/
OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany/a
……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę ………………………………………………...
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
……………………………….
(miejscowość, data)
……………………………….
(podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
** kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego podaje Wnioskodawca I
6