dr n. med. Alicja Bartkowska

STOSOWANIE LEKÓW „OFF-LABEL”
W OKRESIE NOWORODKOWYM
PUNKT WIDZENIA ANESTEZJOLOGA
ALICJA BARTKOWSKA-ŚNIATKOWSKA
UNIWERSYTET MEDYCZNY W POZNANIU
KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII PEDIATRYCZNEJ
1
„OFF-LABEL” = „POZA WSKAZANIAMI”
Wskazania określa Charakterystyka Produktu Leczniczego
(art. 11 ust. 1 pkt 4 lit. a ustawy – Prawo Farmaceutyczne)
„SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO”
Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami
aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami
zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami
etyki zawodowej oraz z należytą starannością
(art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty)
2
KTO MA RACJĘ?
Prawo medyczne
Kodeks etyki lekarskiej
Charakterystyka Produktu
Leczniczego (ChPL)
Prawo Farmaceutyczne
3
PRAWO FARMACEUTYCZNE - KORZYŚCI CHPL
„Stosowanie leków zgodnie ze wskazaniami, zatwierdzonymi w ChPL jest
gwarantem, że w danych schorzeniach, w danych wskazaniach,
stosunek korzyści do ryzyka jest akceptowalny i korzyść przewyższa
ryzyko.
W przypadku off label nie posiadamy takich danych i nie jesteśmy w
stanie odpowiedzieć a priori na pytanie, czy narażamy pacjenta na
wystąpienie chorób polekowych.”
Jarosław Woroń
Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum UJ
4
„LEKARZ – WOLNY ZAWÓD”
•
•
•
•
•
•
•
Wysokie kwalifikacje
Wysokie kompetencje zawodowe
Odpowiednie przygotowanie praktyczne
Osobiste wykonywanie czynności zawodowych
Samodzielność i niezależność w podejmowaniu decyzji
Obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej
Odpowiedzialność cywilna
Art. 6 Kodeksu Etyki Lekarskiej
Ustawa o Wolnych Zawodach
5
KIEDY MOŻNA (DO-)STOSOWAĆ REGUŁĘ OFF-LABEL?
1.
2.
3.
4.
Stosowanie produktu leczniczego w sposób lub z użyciem
drogi
podania
nie
wymienionej
w
ChPL
W anestezjologii najczęściej to:
Stosowanie
zarejestrowanymwskazaniem
wskazaniemu u
Stosowanieleku
leku zgodnie
zgodnie zz zarejestrowanym
pacjentów,
nie
zostało ustalone
pacjentów,dla
dla których
których w
odpowiedniej
grupiedawkowanie
wiekowej
nie zostało ustalone dawkowanie
Stosowanie leku we wskazaniu, które nie zostało wymienione
w ChPL, ale co do którego istnieją rzetelne dane
potwierdzające
jego
bezpieczeństwo
i
skuteczność
Stosowanie leku w nowym wskazaniu, które nie zostało do tej
pory udowodnione, ale co do którego istnieją naukowe
podstawy pozwalające oczekiwać, iż będzie ono skuteczne i
bezpieczne
A. Masełbas, A. Członkowski, Stosowanie produktów
leczniczych poza wskazaniami rejestracyjnymi, Przewodnik
lekarza 2008, s. 81-87
6
KIEDY MOŻNA POMINĄĆ REGUŁĘ OFF-LABEL?
1.
Konieczność ratowania życia lub zdrowia pacjenta
2.
BLR (Basic Life wszystkich
Support) i APLS
(Advanced
Pediatric
Life Support)
Wykorzystanie
dostępnych
produktów
leczniczych
zarejestrowanych w danym wskazaniu
3. Nieskuteczność dotychczasowej terapii
Oddział Intensywnej Terapii Neonatologicznej i Pediatrycznej (NICU, PICU)
4. Niezadowalający wynik leczenia
Zajdel J. Stosowanie produktów leczniczych „off-label” use w populacji
pediatrycznej-działanie
na granicy ryzyka, czy dołożenie należytej staranności? Przegląd Lekarski 2011;68:1
7
EKSPERYMENT MEDYCZNY – CO TO JEST?!
Eksperyment
leczniczy
wprowadzenie przez lekarza nowych, tylko częściowo wypróbowanych
metod diagnostycznych, leczniczych i profilaktycznych w celu
osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej
Eksperyment
badawczy
ma na celu rozszerzenie wiedzy medycznej, na podstawie obserwacji
zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych, a uczestnictwo w nim nie
jest związane z ryzykiem, albo ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w
dysproporcji
do
możliwych
pozytywnych
rezultatów
takiego
eksperymentu
Intencje lekarza
Cel działania
Zajdel J. Stosowanie produktów leczniczych „off-label” use w populacji
pediatrycznej-działanie na granicy ryzyka, czy dołożenie należytej staranności?
Przegląd Lekarski 2011;68:1
8
STANDARDY MEDYCZNE – AKTY POZANORMATYWNE
Standardy medyczne – akty pozanormatywne
*wytyczne
*wskazówki
*zalecenia
*schematy postępowania
* EBM
9
CHPL – AKT NORMATYWNY
Lekarz może ordynować te środki farmaceutyczne i materiały
medyczne, które są dopuszczone do obrotu w Rzeczypospolitej
Polskiej na zasadach określonych w odrębnych przepisach.
Zgodnie z art. 45 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
O zastosowaniu pozarejestracyjnym można mówić, gdy lek nie
jest stosowany według warunków określonych w dołączonej w
opakowaniu informacji o produkcie lub w informacji dla pacjenta
M. Kapko, Komentarz do art. 45 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, ABC 200
10
IMPORT DOCELOWY
 Zastosowanie tego produktu jest niezbędne dla ratowania życia lub
zdrowia pacjenta
 Produkt leczniczy jest dopuszczony do obrotu w kraju, z którego jest
sprowadzany
 Produkt leczniczy posiada aktualne pozwolenie dopuszczenia do
obrotu w kraju, z którego jest sprowadzany
 W Polsce nie jest zarejestrowany odpowiednik z tą samą substancją
czynną
11
Praktyka off-label
vs
praktyka anestezjologa
36 - 100% Off-label w pediatrii
12
Marcel J. Casavant, Jill R. K. Griffith. Pediatric Pharmacotherapy
Part 1: The History of Pediatric Drug Therapy: Learning from Errors,
Not Trials. AccessMedicine 2008
13
The European Network for Drug Investigation in Children (2006)
! OPIOIDOWE LEKI P-BÓLOWE
!! NLPZ
BMJ 2000;320:79–82
14
11 Not licensed for this indication
5 Not licensed in child of this age (or child below minimum weight stated)
15
Sekcja Pediatryczna PTAIT
16
LEKI „ANESTETYCZNE” UWZGLĘDNIAJĄCE
NOWORODKI W CHPL
Hipnotyczne
Analgetyczne
Zwiotczające
Dexdor
Morfina
Suksametonium
Sewofluran
Ultiva
Rokuronium
Desfluran
Sufentanil
Izofluran
Paracetamol
17
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Dexmedetomidyna (Dexdor)
Wskazania:
noworodki 28-44 tydz.
Dawkowanie:
≤ 0,2 ug/kg/godz.
Komentarze:
*U dzieci powyżej 1 m.ż. , głównie w okresie
pooperacyjnym wykazano podobny profil
bezpieczeństwa jak u dorosłych.
**Dane dotyczące noworodków są bardzo
nieliczne i ograniczone do dawki podtrzymującej
0,2 ug/kg/godz.
18
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Sewofluran
Komentarze:
Noworodki urodzone o czasie. Nie ustalono wartości
MAC u przedwcześnie urodzonych niemowląt
Desfluran
Izofluran
19
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Morfina
Wskazania:
noworodki
Dawkowanie:
0,1 mg/kg
Komentarze:
u niemowląt sprawdzić wrażliwość na lek
20
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Remifentanyl (Ultiva)
Wskazania:
<1 r.ż.
Dawkowanie:
1 ug/kg, 0,25 ug/kg/min
dawki podtrzymujące 0,05 – 1,3 ug/kg/min
Komentarze:
właściwości PK podobne jak u dorosłych, ale
brak wystarczających danych klinicznych do
sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania
21
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Sufentanyl (Sufentanil)
Wskazania:
noworodki i dzieci w wieku do 3 lat
Dawkowanie:
5-15 ug/kg
Komentarze:
*dawka do wprowadzenia i podtrzymywania
znieczulenia ogólnego w czasie operacji na sercu
i naczyniach lub w zabiegach chirurgii ogólnej wraz
z podawaniem 100% tlenu
**ze względu na większy klirens leku u dzieci, można
podawać dzieciom większe dawki lub zwiększać
częstość dawek
22
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Paracetamol (Paracetamol Kabi)
Wskazania:
≤10 kg
Dawkowanie:
7,5 mg/kg (0,75 ml/kg)
max dawka dobowa 30 mg/kg (7,5 ml)
Komentarze:
wcześniaki – brak danych dotyczących
bezpieczeństwa oraz skuteczności stosowania u
wcześniaków
23
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Chlorsukcynylocholina (Suksametonium)
Wskazania:
noworodki i niemowlęta
Dawkowanie:
2-3 mg/kg
Komentarze:
u niemowląt sprawdzić wrażliwość na lek
24
CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI
Rokuronium (Esmeron)
Wskazania:
noworodki (0-27 dzień życia), wcześniaki
Dawkowanie:
0,6 mg/kg
Komentarze:
zalecana dawka intubacyjna podczas rutynowego
znieczulenia oraz dawka podtrzymująca są podobne
do tych u dorosłych
25
POZOSTAŁE LEKI HIPNOTYCZNE
Etomidate
nie należy stosować u noworodków i niemowląt do 6 m.ż.
Midazolam
*szczególną ostrożność należy zachować podając midazolam
niemowlętom i dzieciom
**u pacjentów poniżej 6 m.ż. poddawanych sedacji na oddziale
intensywnej opieki medycznej jest większe prawdopodobieństwo
wystąpienia problemów z oddychaniem…
Propofol
*stosowany do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia ogólnego
u dorosłych i dzieci powyżej 1 m.ż
Ketamina
*Dorośli, osoby w podeszłym wieku oraz dzieci…
** Majaczenie itp. obserwowane rzadziej u dzieci i młodzieży poniżej 15 r.ż.
dlatego lek Ketanest 50 jest stosowany szczególnie w znieczuleniu
pacjentów w wieku dziecięcym
Tiopental
*dorośli i dzieci dawka wstępna 2-3 mg/kg m.c.,
**dzieci do 6 rż.: 2-7 mg/kg m.c. dożylnie
Flumazenil
brak dostatecznych danych stosowania leku Flumazenil Pharmaselect
0,1mg/ml u dzieci w wieku poniżej 1 r.ż. …. można tylko wtedy, kiedy korzyści
dla pacjenta przewyższają ryzyko
26
POZOSTAŁE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Fentanyl
ogólnie dzieci - dawka początkowa dożylna 3-5 uk/kg, dawka
podtrzymująca 1 ug/kg
Dolcontral
ogólnie u dzieci
0,5 - 1,0 - 2,0 mg/kg
Pyralgina
leku nie należy stosować u dzieci poniżej 1 r.ż.
Tramadol
u dzieci w wieku poniżej 2 lat nie zaleca się stosowania
Nalokson
dzieci – zwykle jednorazowa początkowa dawka dożylna
10 ug/kg masy ciała
27
POZOSTAŁE LEKI ZWIOTCZAJĄCE MIĘŚNIE
Pipekuronium (Arduan)
*dawkowanie tylko dla dorosłych – „podane
poniżej dawkowanie należy traktować jako ogólne
wskazówki”
** „Lek należy przechowywać w miejscu niedostępnym i
niewidocznym dla dzieci………”
Pankuronium (Pavulon)
< 17 r.ż.max 0,1 mg/kg
zawiera alkohol benzylowy i nie może być stosowany
u noworodków i wcześniaków
Miwakurium (Mivacron)
*bezpieczeństwo i skuteczność stosowania chlorku
miwakurium u noworodków i niemowląt poniżej 2 miesiąca
życia nie zostały jeszcze ustalone
**nie można sformułować zaleceń dotyczących
dawkowania
Atrakurium (Tracrium)
nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności
stosowania leku tracrium u dzieci poniżej 1 m.ż.
Cisatrakurium (Nimbex)
w celu zwiotczenia mięśni w trakcie zabiegów chirurgicznych
(w tym kardiochirurigicznych) u dorosłych i u dzieci w wieku
powyżej 1 m.ż.
Bridion
dawka 2 mg/kg u dzieci powyżej 2 r.ż.
28
POZOSTAŁE LEKI
Ondansetron
brak jest danych dotyczących stosowania leku Ondansetron
Accord w leczeniu nudności i wymiotów
w okresie pooperacyjnym u dzieci w wieku poniżej 2 lat
Dopamina
nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności
dopaminy u dzieci
Levonor
nie zaleca się stosowania noradrenaliny u dzieci
Atropina
premedykacja – dzieci o masie ciała poniżej 3 kg -100ug
odwracanie blokady n-m – noworodki, niemowlęta - 20ug/kg
ALS, zaburzenia serca – 10ug/kg, max dawka 0,1 mg (co 5 min.)
29
30
Dziękuję za uwagę
31