orzeczenie lekarskie - ostateczne wstępne odwoławcze

DZIAŁ OBSŁUGI ROSZCZEŃ
UL. DOMANIEWSKA 44,
02-672 WARSZAWA
TELECENTRUM: 0 801 888 444
FAX: (+48 22) 557 40 03
EMAIL: [email protected]
ORZECZENIE LEKARSKIE - OSTATECZNE …
NUMER POLISY / NUMERY POLIS
DANE POSZKODOWANEGO:
NAZWISKO
WSTĘPNE …
ODWOŁAWCZE …
KOMISYJNE …
IMIĘ
-
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
NUMER PESEL
NR MIESZK.
KOD POCZTOWY
SERIA I NUMER DOK. TOŻSAMOŚCI
NAZWA WYKONYWANEGO ZAWODU
BADANIE OPISOWE
1. DATA I GODZINA WYPADKU
MIEJSCE WYPADKU:
2. CZY ZDARZENIE NOSI CECHY
NW?
TAK …
NIE … (UZASADNIJ)
4. CZY ZAKOŃCZONO LECZENIE I
REHABILITACJĘ? PROSZĘ PODAĆ
DATY
TAK …
NIE … (DLACZEGO?)
5. CZY OD DATY NW DO DATY
BADANIA ORZECZNICZEGO MINĘŁY
3 MIESIĄCE?
TAK …
NIE … (NALEŻY UZASADNIĆ WCZEŚNIEJSZY TERMIN BADANIA)
8. CZY W/W NNW MOGŁY POWSTAĆ
W OKOLICZNOŚCIACH OPISANYCH
W ZGŁOSZENIU NW?
TAK …
NIE … (DLACZEGO?)
9. CZY ISTNIEJE ZBIEŻNOŚĆ
FAKTÓW MIĘDZY WERSJĄ
POSZKODOWANEGO A
INFORMACJAMI Z DOKUMENTACJI
MEDYCZNEJ?
TAK …
NIE … (OPIS ROZBIEŻNOŚCI?)
10. CZY DIAGNOSTYKA I LECZENIE
NNW BYŁY PODJĘTE
BEZPOŚREDNIO PO NW?
TAK …
NIE … (DLACZEGO?)
11. CZY NNW JEST OPISANE W
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ JAKO
POURAZOWE (ICD-10 GR.S, T, V, W,
X, Y)?
TAK …
NIE … (KOMENTARZ)
3. NAZWY I ADRESY ZAKŁADÓW
LECZNICZYCH, KTÓRE LECZYŁY I
REHABILITOWAŁY
POSZKODOWANEGO
6. DATA PRZEWIDYWANEGO
ZAKOŃCZENIA LECZENIA
(DOTYCZY ORZECZENIA
WSTEPNEGO)
7. OPIS NNW POWSTAŁYCH
BEZPOŚREDNIO PO URAZIE
(ROZPOZNANIE)
12. AKTUALNIE ZGŁASZANE
DOLEGLIWOŚCI
1/3
13. OPIS AKTUALNEGO BADANIA
PRAWORĘCZNY …
PRZEDMIOTOWEGO OGÓLNEGO I
MIEJSCOWEGO - W PRZYPADKU
NARZĄDU RUCHU KONIECZNE JEST
WYPEŁNIENIE KARTY POMIAROWEJ
NA STRONIE 3.
LEWORĘCZNY …
OBOWIĄZUJE POMIAR:
> BLIZN - W CM,
> BLIZN POOPARZENIOWYCH - W
CM²
> ZANIKÓW MIĘŚNIOWYCH - W CM
W PORÓWNANIU ZE STRONĄ
ZDROWĄ,
> DEFICYTU RUCHOMOŚCI - W
STOPNIACH W PORÓWNANIU ZE
STRONĄ ZDROWĄ
> SIŁY MIĘŚNIOWEJ - W SKALI
LOVETTA.
W PRZYPADKU DUŻYCH BLIZN,
DEFORMACJI, ZMIAN
POOPARZENIOWYCH - POŻĄDANA
DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA
ROPOZNANIE KOŃCOWE
14. WAGA I WZROST BADANEGO
ORAZ MASA DŹWIGANEGO
CIĘŻARU – W PRZYPADKU URAZU
KRĘGOSŁUPA
15. CZY ISTNIEJE ZWIĄZEK
PRZYCZYNOWO - SKUTKOWY
POMIĘDZY NW A OPISYWANYMI
NNW?
TAK …
NIE … (UZASADNIENIE)
16. WARTOŚĆ TRWAŁEGO
USZCZERBKU NA ZDROWIU WG
OBOWIĄZUJĄCEJ INSTRUKCJI
(NP.XIII/5/A – 2%).
17. WARTOŚĆ USZCZERBKU NA
ZDROWIU PROPONOWANA PRZEZ
BADAJĄCEGO O ILE JEST RÓŻNA
OD W/W WARTOŚCI
TABELARYCZNEJ + UZASADNIENIE
18. CZY USZKODZONY NARZĄD /
UKŁAD BYŁ UPOŚLEDZONY PRZED
ZAISTNIAŁYM ZDARZENIEM?
TAK … (OPIS)
NIE …
19. CZAS TRWANIA NIEZDOLNOŚCI
DO PRACY
20. CZY POWRACA DO PRACY PO
ZAKOŃCZENIU LECZENIA?
TAK …
NIE …
21. CZY BĘDZIE SIĘ UBIEGAŁ O
RENTĘ?
22. PROPONOWANE DALSZE
ZALECENIA DOTYCZACE
NASTĘPSTW NW
23. PODAĆ CZY POSZKODOWANY
MOŻE NADAL WYKONYWAĆ SWÓJ
ZAWÓD. JEŚLI NIE, TO JAKI INNY?
PODPIS(y) I PIECZĄTKA(i) LEKARZA(y)
DATA BADANIA
..
MIEJSCE BADANIA
2/3
3/3