Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku

…………….……………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………………………………
(adres zamieszkania: ulica)
…………………………………………………………………
(adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość)
…………………………………………………………………
(nr telefonu)
Dyrektor
……….……………….………………………………..
…………………………..………………………………
(nazwa i adres szkoły)
Wniosek o przyznanie dofinansowania
zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016
„Wyprawka Szkolna”
I. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………………………….…..………….…………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….………………………………..……
3. Numer PESEL ucznia ……………………………………………………………………………..………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016.........................................
II. Dochód na osobę w rodzinie (miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie ucznia
klasy III szkoły podstawowej lub ucznia klasy IV technikum nie może przekroczyć 574,00 zł na osobę):
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym :
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Łączny miesięczny dochód rodziny netto za 2013 r.:
Średni miesięczny dochód na członka rodziny netto za 2013 r.:
(łączny miesięczny dochód podzielony przez liczbę członków rodziny)
Miejsce
zatrudnienia
lub nauki
Przeciętna
miesięczna wysokość
dochodu netto za
2013 r.
III. Do wniosku załączam następujące dokumenty świadczące o wysokości dochodów
uzyskanych przez członków rodziny w 2013 r. – wymienić jakie (w przypadku ubiegania się o
pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub
dodatku do zasiłku rodzinnego - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można przedłożyć
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do
zasiłku rodzinnego):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium
dochodowym (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy uczeń klasy III szkoły podstawowej lub klasy
IV technikum, pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza 574,00 zł) – właściwe
zaznaczyć znakiem X.
ubóstwo
sieroctwo
bezdomność
bezrobocie
niepełnosprawność
długotrwała lub ciężka choroba
przemoc w rodzinie
potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi
potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego,
zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
trudność w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy
lub ochronę uzupełniającą
trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego
alkoholizm lub narkomania
zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe
klęska żywiołowa lub ekologiczna
V. Uzasadnienie złożenia wniosku (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy uczeń klasy III szkoły
podstawowej, albo klasy IV technikum, pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza
574,00 zł).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. Forma wypłaty dofinansowania (należy podać numer rachunku bankowego na który
przekazane ma zostać dofinansowanie, a w przypadku braku rachunku bankowego wypłata środków
nastąpi odpowiednio w kasie szkoły lub w kasie Urzędu Miasta w Zgorzelcu, wówczas należy podać
numer PESEL wnioskodawcy – właściwe zaznaczyć znakiem X):
Dofinansowanie proszę przekazać na rachunek bankowy o numerze:
…….……………………..………………………………………………………………………………………………………………….
którego właścicielem jest ……………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, ulica, kod pocztowy, miejscowość)
Przyznane dofinansowanie odbiorę w kasie. Nr PESEL: ……………………………………………..
VII. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są
zgodne z prawdą.
VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku,
wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - „Wyprawka
szkolna” (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - tekst jednolity:
Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
…………………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
IX. Adnotacje szkoły:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
(podpis upoważnionego pracownika)
X. Decyzja dyrektora szkoły w sprawie przyznania/ nieprzyznania* dofinansowania.
 Uczeń rozpoczął naukę w klasie ………………………... szkoły podstawowej/ technikum*, dla
której maksymalna wysokość dofinansowania wynosi ……………………………………… zł.
 Uczeń pochodzi z rodziny, w której średni miesięczny dochód netto na osobę
przekracza/ nie przekracza kryterium dochodowego.
 Uczeń pochodzi z rodziny, w której średni miesięczny dochód netto na osobę przekracza
kryterium dochodowe, ale znajduje się w trudnej sytuacji: ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Kwota przeznaczona na zakup podręczników wynikająca z przedłożonych dowodów
zakupu: ………………………………………….. zł.
W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie/ negatywnie* i przyznano
dofinansowanie do zakupu podręczników szkolnych w kwocie ………………………..………………. zł.
…………………………………………………….
(podpis i pieczęć dyrektora szkoły)
* odpowiednie zakreślić
Instrukcja
1. Wniosek należy złożyć w szkole podstawowej lub szkole ponadgimnazjalnej do której uczeń
będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016, w nieprzekraczalnym terminie do dnia 08
września 2015 r.
2. Zgodnie z § 2 ust. 1 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie
szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i
materiałów edukacyjnych (Dz. U z 2015 r., poz. 938) pomoc w formie dofinansowania zakupu
podręczników do kształcenia ogólnego lub do kształcenia w zawodach mogą otrzymać uczniowie
rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w klasach III szkół podstawowych oraz
klasach IV technikum:
a) z rodzin, w których miesięczny średni dochód na osobę nie przekracza kwoty 574,00 zł netto (w
takim przypadku nie należy wypełniać pkt. IV-V wniosku), albo
b) z rodzin, w których miesięczny średni dochód na osobę przekracza 574,00 zł netto, ale w rodzinie
występuje:
 ubóstwo
 sieroctwo
 bezdomność
 bezrobocie
 niepełnosprawność
 długotrwała lub ciężka choroba
 przemoc w rodzinie
 potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi
 potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
 bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego,
zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,
 trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy
lub ochronę uzupełniającą
 trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego
 alkoholizm lub narkomania
 zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe
 klęska żywiołowa lub ekologiczna
(wówczas nie należy wypełniać pkt. II-III wniosku).
3. Z wnioskiem mogą wystąpić rodzice ucznia (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy, osoby
prowadzące rodzinny dom dziecka), albo pełnoletni uczeń, a także nauczyciel, pracownik
socjalny lub inna osoba, za zgodą rodziców ucznia albo pełnoletniego ucznia.
4. Maksymalna wartość pomocy dla poszczególnych klas wynosi:


dla uczniów klasy III szkoły podstawowej dla uczniów klasy IV technikum -
do 225,00 zł
do 445,00 zł
5. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu:
a) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu odpowiednio podręczników lub
materiałów edukacyjnych, jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego
opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka), rachunek, paragon
lub oświadczenie o zakupie podręczników lub materiałów edukacyjnych. W przypadku złożenia
oświadczenia, należy do niego dołączyć informację o rozliczeniu wydatków odpowiednio na
zakup podręczników lub materiałów edukacyjnych tylko w ramach Rządowego programu
pomocy uczniom w 2015 r. - "Wyprawka szkolna".
b) W przypadku zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych dla grupy uczniów, koszt
zakupu jest zwracany wnioskodawcom po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego:
imię i nazwisko ucznia, nazwę i adres szkoły, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, wykaz
zakupionych podręczników lub materiałów edukacyjnych, kwotę zakupu, datę zakupu i
czytelny podpis osoby, która dokonała zakupu. Potwierdzenie zakupu wystawia podmiot, który
dokonał zakupu (np. szkoła), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono
podręczniki i materiały edukacyjne.
Decyzję o przyznaniu dofinansowania podejmuje dyrektor szkoły. Informacje o sposobie
rozpatrzenia wniosku, kwocie przyznanego dofinansowania oraz sposobie i terminie wypłaty można
będzie uzyskać w szkole, do której uczęszcza dziecko.
W przypadku uczniów publicznych szkół podstawowych i gimnazjów zwrot kosztów zakupu
podręczników zostanie dokonany za pośrednictwem szkoły, do której uczęszcza dziecko,
odpowiednio na rachunek bankowy, którego numer zostanie podany we wniosku lub (w przypadku
braku rachunku bankowego) wypłata nastąpi w szkolnej kasie.
W przypadku uczniów pozostałych szkół z terenu miasta (szkół niepublicznych oraz publicznych
szkół ponadgimnazjalnych) wypłata nastąpi bezpośrednio z Urzędu Miasta Zgorzelec odpowiednio na
rachunek bankowy, którego numer zostanie podany we wniosku lub (w przypadku braku rachunku
bankowego) w kasie urzędu.
Zwrot dofinansowania nastąpi po otrzymaniu przez gminę z budżetu państwa środków
finansowych przeznaczonych na ten cel, nie później jednak niż do dnia 20 listopada 2015 r.